，，，*(.甘肅省第二人民醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000；.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000)

·臨 床·

1例黏液型銅綠假單胞菌感染患者的循證治療

向 蓉1，要林青1，武新安2，閔光寧2*(1.甘肅省第二人民醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000)

目的 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法為1例黏液型銅綠假單胞菌感染的患者制定抗感染治療方案。方法 根據(jù)患者的具體情況，提出所需解決的臨床問(wèn)題，全面檢索Cochrane 圖書(shū)館、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用于黏液型銅綠假單胞菌感染的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)所獲證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)而將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)果 低濃度阿奇霉素與抗銅綠假單胞菌抗菌藥物聯(lián)用可清除曾經(jīng)受到生物膜保護(hù)的致病菌。將以上證據(jù)提供給臨床并結(jié)合患者及家屬意愿后應(yīng)用效果良好。結(jié)論 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法可以為臨床提供充分的證據(jù)，幫助臨床決策，為患者制定合理的治療方案，提高患者治療效果。

銅綠假單胞菌；生物被膜；大環(huán)內(nèi)酯；阿奇霉素；循證治療；支氣管擴(kuò)張

銅綠假單胞菌是支氣管擴(kuò)張癥患者感染的重要病原體之一[1]，黏液型銅綠假單胞菌是銅綠假單胞菌的表型之一，可借助其表面分泌的黏性多糖蛋白復(fù)合物聚集在一起并黏附于支氣管黏膜表面形成所謂的生物被膜，使得抗菌藥物不易與細(xì)菌直接接觸，且生物被膜下的細(xì)菌代謝率也降低，不易被抗菌藥物殺滅，并由此引起細(xì)菌潛伏，感染反復(fù)發(fā)作[2-3]，給治療帶來(lái)困難。為此筆者將循證醫(yī)學(xué)方法運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，為臨床治療黏液型銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張患者提供充分證據(jù)，幫助臨床決策。

1 臨床資料

患者，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短50余年，加重伴咯血1 d”入住?；颊?0余年前診斷為支氣管擴(kuò)張并感染，多次因支氣管擴(kuò)張并感染入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和筆者所在醫(yī)院。此次入院前6 d，患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短再次加重，并出現(xiàn)咯血，鮮紅色，約5 mL，遂就診于筆者所在醫(yī)院急診科，給予頭孢唑肟2 g ivgtt q12h抗感染，止血芳酸0.3 g ivgtt qd，血凝酶1.0 kU im qd止血、氨溴索0.03 g po tid化痰等治療，療效不佳，遂以“支氣管擴(kuò)張并感染”入住筆者所在醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕?，血壓最高達(dá)170/80 mmHg，平日服用硝苯地平控釋片30 mg po qd，貝那普利10 mg po qd控制，波動(dòng)于120～140/70～80 mmHg。其母死于支氣管哮喘，母親家族中有家族性支氣管哮喘史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，口唇無(wú)發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫一致無(wú)明顯增減，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及哮鳴音，右上肺可聞及濕啰音。入院血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血未見(jiàn)異常。血沉：18 mm·h-1。糞常規(guī)：潛血陽(yáng)性++。胸部CT：右肺支氣管擴(kuò)張并感染；肺氣腫。心電圖： 未見(jiàn)異常。診斷為①支氣管擴(kuò)張癥并感染并咯血；②高血壓2級(jí)(中危)。患者入院后予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h抗感染，氨溴索30 mg ivgtt qd化痰，止血芳酸0.4 g ivgtt qd、酚磺乙胺2 g ivgtt qd止血等治療。

2 提出問(wèn)題

患者入院3 d后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰癥狀加重，抗感染療效不佳，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示為黏液型銅綠假單胞菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星、美洛培南敏感，對(duì)亞胺培南西司他丁耐藥，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師考慮黏液型銅綠假單胞菌易于形成生物被膜，使得敏感藥物不易與細(xì)菌直接接觸，可能導(dǎo)致體外敏感而體內(nèi)無(wú)效。國(guó)內(nèi)外大量研究表明大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物能透過(guò)生物被膜，增加抗假單胞菌藥物的療效。本例面臨的問(wèn)題是如何幫助臨床決策，調(diào)整抗感染治療方案。為了提供充分證據(jù)給臨床，筆者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，根據(jù)PICO原則[4]，首先將最初的臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，見(jiàn)表1。

表1 病例的PICO原則要素Tab 1 PICO principle factor of the case

3 檢索證據(jù)

按照循證實(shí)踐證據(jù)檢索原則，根據(jù)我們目前數(shù)據(jù)庫(kù)的可獲得性及相關(guān)性，首先檢索Cochrane圖書(shū)館(2012年第10期)，然后檢索PubMed(1978年1月—2012年10月)，CNKI(1978年1月—2012年10月)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1990年1月—2012年10月)，并及時(shí)調(diào)整檢索策略提高查全率與查準(zhǔn)率，最后確定的證據(jù)檢索策略及結(jié)果見(jiàn)表2。

對(duì)檢索到的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀按照牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。將檢索到的文獻(xiàn)逐一閱讀篩選后共納入文獻(xiàn)14篇[6-19]，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)0篇，Meta分析0篇，單個(gè)RCT 3篇，自身對(duì)照試驗(yàn)0篇，其他11篇。

表2 檢索策略及結(jié)果Tab 2 Search strategy and results

4 評(píng)價(jià)證據(jù)

許多體內(nèi)和體外研究[6-9]表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物本身沒(méi)有抗銅綠假單胞菌作用，但與抗銅綠假單胞菌藥物聯(lián)用，可使細(xì)菌生物膜上的藻酸鹽和己糖數(shù)量減少，從而抑制生物被膜的形成，允許抗假銅綠單胞菌的抗菌藥物進(jìn)入菌體內(nèi)，清除曾經(jīng)受到生物膜保護(hù)的致病菌，具有協(xié)同作用。Abdi-Ali等[9]比較了大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物透過(guò)銅綠假單胞菌生物被膜的透過(guò)率，結(jié)果表明大環(huán)內(nèi)酯類為100%，β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類＞75%、氨基糖苷類是較低的(阿米卡星為59%，慶大霉素為73%)。研究認(rèn)為低濃度的14，15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制細(xì)菌生物被膜形成[11]，而16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類則不具此作用[12-13]。Ichimiya等[14]研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物中阿奇霉素對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的作用最強(qiáng)，對(duì)黏液型銅綠假單胞菌和非黏液型銅綠假單胞菌生物膜均具有明顯抑制作用。另外，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，還可能涉及降低宿主免疫反應(yīng)，從而降低宿主介導(dǎo)的組織損傷；也可能通過(guò)減少細(xì)菌負(fù)荷，減少了刺激中性粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，或通過(guò)減少黏液的形成以及影響細(xì)菌致病毒力治療支氣管擴(kuò)張癥，使患者受益[15-16]。

唐邦清等[17]將79 例銅綠假單胞菌感染患者隨機(jī)分為A組(13例)、B組(25例)、C組(19例)、D組(22例)，均予頭孢他啶和環(huán)丙沙星治療。同時(shí)A組予阿奇霉素500 mg·次-1，1次·d-1；B組予羅紅霉素150 mg·次-1，2次·d-1；C組予紅霉素250 mg·次-1，4 次·d-1；D組不予大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。觀察各組在連續(xù)治療2周有效率和連續(xù)治療2，3，4，5周的治愈率。部分繼續(xù)干預(yù)，部分患者愈后停止干預(yù)，觀察半年復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示2周有效率和2，3，4，5各周的治愈率在A、B、C各組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但均明顯比D組高(P＜0.05～0.01)。A、B、C組治療4周治愈率比治療2、3周顯著提高(P＜0.01)，而治療5周治愈率比治療4周提高有限。愈后繼續(xù)干預(yù)4 周比愈后停止干預(yù)半年復(fù)發(fā)率明顯降低(P＜0.05)。認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物干預(yù)可顯著提高頭孢他啶、環(huán)丙沙星等抗菌素對(duì)銅綠假單胞菌的療效，但阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素之間的種類差別對(duì)療效的影響不大；要達(dá)最高療效，最好要干預(yù)4周，可明顯降低半年復(fù)發(fā)率，愈后最好繼續(xù)干預(yù)4周。

楊蓉美等[18]將60例下呼吸道銅綠假單胞菌感染患者隨機(jī)分為治療組(n=30，加用紅霉素膠囊0.25 g，2次·d-1，療程6個(gè)月)和對(duì)照組(n=30，根據(jù)藥敏結(jié)果選用2種敏感抗菌藥物聯(lián)用，療程3～4周，并治療基礎(chǔ)疾病)，觀察用紅霉素治療組以及對(duì)照組治療前后臨床表現(xiàn)和細(xì)菌清除率。結(jié)果顯示治療組臨床總有效率93.3%(28/30)，對(duì)照組臨床總有效率60%(18/30)，2組相比差異顯著(P＜0.05)；治療組細(xì)菌清除率66.7% (20/30)，對(duì)照組20%(6/30)，2組相比差異顯著(P＜0.01)。認(rèn)為小劑量紅霉素長(zhǎng)療程治療可抑制和破壞銅綠假單胞菌形成的生物被膜，有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)氟喹諾酮有增效作用，有利于抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌的清除。

李惠萍等[19]將37例下呼吸道銅綠假單胞菌感染感染患者隨機(jī)分為紅霉素干預(yù)組(紅組，n=22加用紅霉素1.0 g·d-1，靜脈滴注，1次·d-1)和常規(guī)治療組(非紅組，n=15，不加紅霉素)，觀察治療前及治療后(10 d)培養(yǎng)細(xì)菌藻酸鹽含量的變化，電鏡觀察細(xì)菌形態(tài)學(xué)變化并評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：紅組在紅霉素治療后，銅綠假單胞菌藻酸鹽含量較治療前明顯降低[治療前為(22.5±6.72)μg·mL-1，治療后為(16. 8±6.21)μg·mL-1，P＜0. 01]，而非紅組含量反而升高[治療前為(25.48±20.76)μg·mL-1；治療后為(51.97±43.41)μg·mL-1]，說(shuō)明紅霉素在體內(nèi)可以減少銅綠假單胞菌藻酸鹽的合成。電鏡觀察表明，經(jīng)紅霉素配合敏感抗菌藥物治療后，菌體明顯腫脹、胞質(zhì)疏松，核質(zhì)變淡；菌毛、鞭毛消失，菌體結(jié)板成塊；而非紅組變化則沒(méi)有紅組明顯，細(xì)菌變形輕微，損傷不似紅組明顯。認(rèn)為紅霉素在人體下呼吸道銅綠假單胞菌感染的治療中，作為敏感抗菌藥物的輔助用藥，可抑制銅綠假單胞菌藻酸鹽的合成，減少其生物被膜的形成，幫助藥物滲入菌體內(nèi)，增強(qiáng)殺菌能力。

3 篇 RCT方法學(xué)使用Jadad改良法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)Tab 3 The methodological quality of the randomized controlled trials

根據(jù)以上證據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)：①體外活性研究結(jié)果表明大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物中，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物透過(guò)銅綠假單胞菌生物被膜的透過(guò)率最高。②低濃度的14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物本身沒(méi)有抗銅綠假單胞菌作用，但與敏感的抗銅綠假單胞菌藥物聯(lián)用后，可抑制銅綠假單胞菌生物被膜的形成，幫助藥物滲入菌體內(nèi)，增強(qiáng)殺菌能力。③大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物中阿奇霉素對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的作用最強(qiáng)，而1篇RCT結(jié)果表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物之間的種類差別對(duì)療效的影響不大。④治療療程最短為10 d，最長(zhǎng)為6月，要達(dá)最高療效，最好干預(yù)4周，愈后繼續(xù)干預(yù)4周，可明顯降低半年復(fù)發(fā)率。但上述證據(jù)的臨床證據(jù)級(jí)別較低，缺乏大規(guī)模多中心的RCT，現(xiàn)有RCT的質(zhì)量也較低，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

5 應(yīng)用證據(jù)

將檢索到的證據(jù)提供給臨床醫(yī)生并與患者及家屬商討后，患者及家屬拒絕長(zhǎng)程治療。最后針對(duì)該患者制定抗感染治療方案，根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦并聯(lián)合左氧氟沙星0.3 g ivgtt qd抗銅綠假單胞菌，嘗試性加用阿奇霉素0.25 g po qd輔助治療，療程10 d。

6 后效評(píng)價(jià)

治療期間，密切觀察患者生命體征、癥狀和體征變化進(jìn)行安全性療效監(jiān)護(hù)。治療2 d后患者咳嗽、咳痰逐漸減少，體溫恢復(fù)正常未反復(fù)；查體雙肺底哮鳴音逐漸減少，右上肺聞及少量濕啰音，肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)。治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生、患者及家屬對(duì)治療效果滿意，好轉(zhuǎn)出院。

REFERENCES

[1] Chinese Medical Association. Clinical Practice Guidelines(臨床實(shí)踐指南) [M]. Pulmonology Volume. Beijing: People's Health Publishing House, 2009: 25.

[2] OHGAKI N. Bacterial biofilm in chronic airway infection [J]. Kansenshogaku Zasshi, 1994, 68(1): 138-151.

[3] NAGINO K, KOBAYASHI H. Influence of macrolides on mucoid alginate biosynthetic enzyme from Pseudomonas aeruginosa [J]. Clin Microbiol Infect, 1997, 3(4): 432-439.

[4] THE EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. Users’ Guides to the Medical Literature: A Mannual for Evidence-Based Clinical Practice [M]. Chicago: AMA Press, 2002.

[5] PHILLIPS B, BALL C, SACKETT D, et al. Levels of evidence and grades of recommendation [J]. Available for URL: http://www.cebm.net, 2001.

[6] VRANES J. Effect of subminimal inhibitory concentrations of azthromycin on adherence of Pseudomonas aeruginosa to polystyrene [J]. J Chemother, 2000, 14(12): 280-285.

[7] BUI K Q, BANEVICIUS M A, NIGHTINGALE C H, et al. In vitro and in vivo influence of adjunct darithromycin on the treatment of mucoid Pseudanonas aeruginosa [J]. J Antimicrob Chemother, 2000, 45(1): 57-62.

[8] CAI Y, ZHAO T M, WANG R. Bibliometric analysis of Chinese research papers on biofilm [J]. Chin J Evid-based Med(中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志), 2008, 8(11): 1016-1019.

[9] ABDI-ALI A, MOHAMMADI-MEHR M, AGHA ALAEI Y. Bactericidal activity of various antibiotics against biofilmproducing Pseudomonas aeruginosa [J]. Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(3): 196-200.

[10] LI Y, XIE Y Y, CHEN R X, et al. Effects of combined treatment with sansanmycin and macrolides on Pseudomonas aeruginosa and formation of biofilm [J]. Biomed Environ Sci, 2009, 22(2): 170-177.

[11] WOZNIAK D J, KEYSER R. Effects of subinhibitory concentrations of macrolide antibiotics on Pseudomonas aeruginosa [J]. Chest, 2004, 125(2 Suppl): 62S-69S.

[12] NAGINO K, KOBAYASHI H. Influence of macrolides on mucoid alginate biosynthetic enzyme from Pseudomonas aeruginosa [J]. Clin Microbiol Infect, 1997, 3(4): 432-439.

[13] CHEN X D, YUE W X. Effects of clarithromycin and acetylspiramycin on Pseudomonas aeruginosa biofilms [J]. Chin J Clin Pharm(中國(guó)臨床藥學(xué)雜志), 2002, (3):129-132.

[14] ICHIMIYA T, TAKEOKA K. The influence of azithromycin on the biofilm formation of Pseudomonas aeruginosa in vitro [J]. Chemotherapy, 1996, 42(3): 186-189.

[15] P?USA T. Macrolides in antibiotic therapy of infections of the bronchial tree [J]. Pol Merkur Lekarski, 2011, 31(183): 139-144.

[16] AMSDEN G W. Anti-inflaimmtory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of communityacduired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions [J]. J Antimicrob Chemother, 2005, 55(1): 10-21.

[17] TANG B Q, HUANG D M, WEI J L, et al. Study to the best scheme of macroli de anti biotics intervening treatment on pulmonary infecti on by Pseudomonas aeruginosa [J]. J Clin Pulm Med(臨床肺科雜志), 2005, (4): 488-490.

[18] YANG R M, ZHAGN Y L. The effect of small dosage of erythromycinon lower respiratory tract infection [J]. Pract Clin Med(實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)), 2003, (3): 48-50.

[19] LI H P, YU H, HE G J, et al. The effect of erythromycin on Pseudomonas aeruginosa biofilm in lower respireatory tract infections [J]. Chin J Infect Chemother(中國(guó)抗感染化療雜志), 2003, (4): 206-210.

Evidence-based Treatment in a Case of Infection Patient Suffering from Mucoid Pseudomonas Aeruginosa

XIANG Rong1, YAO Linqing1, WU Xin’an2, MIN Guangning2*(1.Department of Pharmacy, Second Provincial People’s Hospital of Gansu, Lanzhou 730000, China; 2.Department of Pharmacy, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China)

OBJECTIVE To formulate an evidence-based treatment plan for a patient with bronchiectasis infected the mucoid Pseudomonas aeruginosa. METHODS A search was conducted in the Cochrane Library, PubMed, CNKI and Wanfang Data to obtain and evaluate the relevant systematic reviews, meta-analysis and randomized controlled and finally to apply the best evidence in clinical practice. RESULTS The pathogens once protected by the biofilm could be cleared by the low dose of azithromycin associated with anti-Pseudomonas aeruginosa antimicrobial agents. The results was good after the the plan was applied to the patient. CONCLUSION To formulate an evidence-based treament plan can improve the patient curative effect.

Pseudomonas aeruginosa; biofilm; macrocyclic lactone; azithromycin; evidence-based treatment; bronchiectasis

R969.3

B

1007-7693(2013)11-1236-04

2013-01-31

向蓉，女，碩士，副主任藥師 Tel: 15117010632 E-mail: xiangr04@qq.com*

閔光寧，女，碩士，副主任藥師 Tel: 13679409168 E-mail: yxss2003@qq.com