(浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，浙江 臨海 317000)

晝夜節(jié)律對(duì)丙泊酚麻醉深度的影響

朱廣球，楊靈君，尤匡掌(浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，浙江 臨海 317000)

目的 研究晝夜節(jié)律對(duì)丙泊酚全麻誘導(dǎo)時(shí)麻醉深度的影響。方法 選擇白天組(8：00～12：00)和夜間組(22：00～2：00)全麻手術(shù)患者各30例，年齡20～45歲，ASA I級(jí)，無(wú)睡眠障礙。丙泊酚靶控效應(yīng)室濃度自1.0 μg·mL-1開(kāi)始，每次增加0.5 μg·mL-1直至3.0 μg·mL-1。靜注咪唑安定0.05 mg·kg-1、芬太尼5 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1，3 min后行氣管插。依次記錄靶控輸注前(T0)及各效應(yīng)室濃度平衡2 min后(T1：1.0 μg·mL-1、T2：1.5 μg·mL-1、T3：2.0·mL-1、T4：2.5 μg·mL-1、T5：3.0 μg·mL-1)及插管前(T6)各時(shí)點(diǎn)的BIS值、平均動(dòng)脈壓、心率。結(jié)果 夜間組患者在T3、T4、T5、T6時(shí)其BIS值明顯低于白天組患者(P＜0.05)。在誘導(dǎo)期間平均動(dòng)脈壓和心率隨麻醉的加深而降低，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 晝夜節(jié)律對(duì)丙泊酚麻醉深度有明顯的影響，相同效應(yīng)室濃度下夜間鎮(zhèn)靜程度比白天深。

晝夜節(jié)律；丙泊酚；麻醉深度；腦電雙頻指數(shù)

生物節(jié)律影響許多機(jī)體生理功能，且可影響到體內(nèi)藥物效能，時(shí)間藥物學(xué)近年逐漸受到關(guān)注。人體的生物節(jié)律與自然節(jié)律相適應(yīng)，晝夜節(jié)律與人類(lèi)的活動(dòng)密切相關(guān)，人類(lèi)習(xí)慣于白天工作夜晚睡眠。麻醉與睡眠有很多相似之處，如對(duì)周?chē)h(huán)境刺激的反應(yīng)性降低、機(jī)體的代謝率降低以及腦電圖的某些改變等，晝夜節(jié)律對(duì)麻醉藥物作用應(yīng)有一定的影響。動(dòng)物研究表明氯胺酮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等麻醉藥的作用因晝夜節(jié)律而不同，在休息時(shí)作用時(shí)間較長(zhǎng)[1-3]。有關(guān)全麻藥物作用與晝夜節(jié)律關(guān)系的臨床研究較少，晝夜節(jié)律對(duì)麻醉深度的影響尚不清楚。本研究探討靶控輸注丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，晝夜節(jié)律對(duì)腦電雙頻指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2011年2月—8月宮外孕、闌尾炎、膽囊炎等腹腔鏡手術(shù)患者60例，分為白天組(8：00～12：00手術(shù))和夜間組(22：00～02：00手術(shù))，每組各30例?；颊吣挲g20～45歲，ASAⅠ級(jí)，無(wú)心、肺、腦等重要臟器疾病，無(wú)睡眠障礙，無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。所有患者不給麻醉前用藥。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

行心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)橈動(dòng)脈測(cè)壓監(jiān)測(cè)，并行腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS，美國(guó)Aspect公司)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。

1.3 誘導(dǎo)方法

肘靜脈建立靜脈通路，快速輸注羥乙基淀粉300 mL后行麻醉誘導(dǎo)，予以面罩吸氧，氧流量5 L·min-1。為減少環(huán)境因素對(duì)鎮(zhèn)靜深度的影響，保持手術(shù)室安靜。丙泊酚采用靶控泵(內(nèi)嵌Mash模型的TCI-Ⅰ型泵，北京思路高公司)輸注，效應(yīng)室濃度自1.0 μg·mL-1開(kāi)始，平衡2 min后效應(yīng)室濃度每次增加0.5 μg·mL-1，直至3.0 μg·mL-1。依次記錄靶控輸注前(T0)及效應(yīng)室濃度1.0 μg·mL-1(T1)、1.5 μg·mL-1(T2)、2.0 μg·mL-1(T3)、2.5 μg·mL-1(T4)、3.0 μg·mL-1(T5)平衡2 min后的BIS值、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。

上述指標(biāo)觀察完成后輔助呼吸，再靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg-1、芬太尼5 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1，3 min后行氣管插管機(jī)械通氣。記錄插管前(T6)的BIS值、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

白天組平均年齡為(37±6)歲、身高(164± 12)cm、體質(zhì)量(58±9)kg，男/女為14/16；夜間組平均年齡為(36±6)歲、身高(165±12)cm、體質(zhì)量(59±10)kg，男/女為17/13。

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及性別比等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 生命體征比較

在誘導(dǎo)期間所有患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，SpO2均＞99%，平均動(dòng)脈壓和心率隨丙泊酚效應(yīng)室濃度的增加而降低，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 鎮(zhèn)靜深度的比較

夜間組患者在丙泊酚效應(yīng)室濃度為2.0 μg·mL-1(T3)、2.5 μg·mL-1(T4)、3.0 μg·mL-1(T5)時(shí)其BIS值明顯低于白天組患者(P＜0.05)，插管前(T6)BIS值夜間組患者顯著低于白天組患者(P＜0.01)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)、平均動(dòng)脈壓及心率的比較(n=30)Tab 1 The values of BIS, MAP and HR in different time(n=30)

注：與白天組比較，1)P＜0.05，2)P＜0.01；與T0比較，3)P＜0.05，4)P＜0.01 Note: Compared with day group,1)P＜0.05,2)P＜0.01; campared with T0group,3)P＜0.05,4)P＜0.01

3 討論

盡管全身麻醉是一種非生理狀態(tài)，與睡眠有很多差別，但均表現(xiàn)有意識(shí)的抑制，在腦電波形及部分機(jī)制上也有很多相似之處[4-5]。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型斷層掃描(18F-FDG PET)顯示全麻時(shí)腦成像和代謝的降低亦類(lèi)似于睡眠[6]。機(jī)體的睡眠周期與晝夜節(jié)律相關(guān)，在休息時(shí)全身麻醉與睡眠可能具有協(xié)同作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，有些鎮(zhèn)靜藥的作用時(shí)間與晝夜節(jié)律有關(guān)[3,7]，但缺乏鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)研究。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是通過(guò)對(duì)腦電圖進(jìn)行處理、計(jì)算得到的綜合指數(shù)，與鎮(zhèn)靜催眠程度相關(guān)，是美國(guó)FDA首先批準(zhǔn)用于麻醉深度的監(jiān)護(hù)儀。靶控輸注是以藥代-藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程、效應(yīng)過(guò)程進(jìn)行模擬，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值(靶濃度值)。本研究顯示，隨著丙泊酚不同效應(yīng)室濃度的遞增以及其他誘導(dǎo)藥物的注射，BIS值逐漸降低，但夜間組降低更為顯著，插管前BIS值夜間組較白天組平均降低9，提示晝夜節(jié)律對(duì)麻醉深度有明顯的影響，丙泊酚的夜間鎮(zhèn)靜作用更為明顯。2組患者血壓、心率隨麻醉加深而有所降低，但組間差異不明顯，提示血流動(dòng)力學(xué)反映麻醉深度有一定的局限性。臨床麻醉需考慮晝夜節(jié)律的影響，宜使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀維持適宜的麻醉深度，精確用藥。

麻醉藥的晝夜藥效學(xué)變化可能與肝臟代謝及中樞神經(jīng)遞質(zhì)的晝夜節(jié)律有關(guān)[8]。很多麻醉藥物在肝內(nèi)代謝，肝細(xì)胞色素P450單加氧酶在代謝中起重要作用。大鼠肝內(nèi)細(xì)胞色素P450單加氧酶的濃度呈晝夜節(jié)律改變，夜間(活動(dòng)相)增高，白天(休息相)降低[9]。哺乳動(dòng)物生物鐘的主鐘被認(rèn)為位于下丘腦視交叉上核，控制機(jī)體的行為和生理節(jié)律，包括運(yùn)動(dòng)、睡眠、體溫和許多內(nèi)分泌等過(guò)程[10]。下丘腦視交叉上核多數(shù)系γ-氨基丁酸能神經(jīng)元，其遞質(zhì)對(duì)晝夜節(jié)律生物鐘的調(diào)節(jié)起重要作用[11-12]。而γ-氨基丁酸及其門(mén)控的Cl-通道復(fù)合物同時(shí)又是許多全麻藥較為敏感的作用靶位[13]，麻醉藥物在腦內(nèi)可能與調(diào)控生物鐘的區(qū)域有相互作用。

本研究只比較了2個(gè)時(shí)段對(duì)丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的影響，人體晝夜24 h內(nèi)靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜深度的詳細(xì)變化尚需進(jìn)一步研究。對(duì)于24 h內(nèi)不同時(shí)間段，達(dá)到一定的BIS值所需麻醉藥物劑量也正在研究中。

REFERENCES

[1] SATO Y, KOBAYASHI E, HAKAMATA Y, et al. Chronopharmacological studies of ketamine in normal and NMDA epsilon1 receptor knockout mice [J]. Br J Anaesth, 2004, 92(6): 859-864.

[2] REBUELTO M, AMBROS L, WAXMAN S, et al. Chronobiological study of the pharmacological response of rats to combination ketamine-midazolam [J]. Chronobiol Int, 2004, 21(4/5): 591-600.

[3] CHALLET E, GOURMELEN S, PEVET P, et al. Reciprocal relationships between general(Propofol) anesthesia and circadian time in rats [J]. Neuropsychopharmacology, 2007, 32(3): 728-735.

[4] NELSON L E, GUO T Z, LU J, et al. The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway [J]. Nat Neurosci, 2002, 5(10): 979-984.

[5] LYDIC R, BIEBUYCK J F. Sleep neurobiology: relevance for mechanistic studies of anaesthesia [J]. Br J Anaesth, 1994, 72(5): 506-508.

[6] ALKIRE M T, POMFRETT C J, HAIER R J, et al. Functional brain imaging during anesthesia in humans: effects of halothane on global and regional cerebral glucose metabolism [J]. Anesthesiology, 1999, 90(3): 701-709.

[7] SATO Y, SEO N, KOBAHASHI E. The dosing-time dependent effects of intravenous hypnotics in mice [J]. Anesth Analg, 2005, 101(6): 1706-1708.

[8] CHEN W H, LI L Z, LIN P D, et al. Effect of remifentanil preconditioning in different concentrations on hepatic hypoxia-reoxygenation injury [J]. Chin J Mod Appl Pharm(中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)), 2013, 30(2): 125-130.

[9] HIRAO J, ARAKAWA S, WATANABE K, et al. Effects of restricted feeding on daily fluctuations of hepatic functions including p450 monooxygenase activities in rats [J]. J Biol Chem, 2006, 281(6): 3165-3171.

[10] LI Y, LIU Z, ZHANG J, et al. Synchronisation mechanisms of circadian rhythms in the suprachiasmatic nucleus [J]. IET Syst Biol, 2009, 3(2): 100-112.

[11] ALBUS H, VANSTEENSEL M J, MICHEL S, et al. A GABAergic mechanism is necessary for coupling dissociable ventral and dorsal regional oscillators within the circadian clock [J]. Curr Biol, 2005, 15(10): 886-893.

[12] GOMPF H S, ALLEN C N. GABAergic synapses of the suprachiasmatic nucleus exhibit a diurnal rhythm of short-term synaptic plasticity [J]. Eur J Neurosci, 2004, 19(10): 2791-2798.

[13] BONIN R P, ORSER B A. GABA(A) receptor subtypes underlying general anesthesia [J]. Pharmacol Biochem Behav, 2008, 90(1): 105-112.

Influence of Circadian Rhythm on Depth of Propofol Anesthesia

ZHU Guangqiu, YANG Lingjun, YOU Kuangzhang(Department of Anaesthesiology, Taizhou Hospital of Zhejiang Province, Linhai 317000, China)

OBJECTIVE To investigate the influence of circadian rhythm on anesthesia depth of propofol. METHODS Patients undergoing general anesthesia within 8：00～12：00 or 22：00～2：00 were chosen as day group and night group (n=30 each group). All the patients aged 20～45 years without sleep disorder. Anesthesia was induced with propofol delivered by target controlled infusion(TCI). The initial effect-site concentration of propofol was set at 1.0 μg·mL-1, and increased step-by-step with 0.5 μg·mL-1after having balanced for 2 min until reached 3.0 μg·mL-1. And then patients were injected with midazolum 0.05 mg·kg-1, fentanyl 5 μg·kg-1and cisatracurium 0.15 mg·kg-1by intravenous before tracheal intubation. The bispectral index(BIS), MAP and HR values were recorded before propofol infused(T0), at each effect-site concentration of propofol (T1: 1.0 μg·mL-1; T2: 1.5 μg·mL-1; T3: 2.0 μg·mL-1; T4: 2.5 μg·mL-1; T5: 3.0 μg·mL-1) and before tracheal intubation(T6). RESULTS The BIS values were significantly lower at T3, T4, T5and T6in night group compared with day group(P＜0.05). The MAP and HR were gradually decreased when induction, but without significant difference between the two groups(P＞0.05). CONCLUSION Circadian rhythm may have remarkable effect on the depth of propofol anesthesia, and it is more potent when administered at night.

circadian rhythm; propofol; depth of anesthesia; bispectral index

R969

A

1007-7693(2013)11-1239-04

2013-03-20

朱廣球，男，碩士，副主任醫(yī)師 Tel: (0576)85199041 E-mail: gq000888@sina.com