楊世琳，郭 瑩，孫軼軍

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000）

·論 著·

曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病的臨床觀察

楊世琳，郭 瑩，孫軼軍

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000）

目的觀察曲安奈德球筋膜下注射聯(lián)合全身糖皮質(zhì)類固醇激素治療Vogt-小柳-原田病的臨床療效。方法經(jīng)熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiogram，F(xiàn)FA）和頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）確診的Vogt-小柳-原田病18例34眼，隨機(jī)分為2組，對照組9例（16眼）單純給予糖皮質(zhì)類固醇激素治療，觀察組9例（18眼）糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療。所有患者在治療前后檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)檢查、FFA和OCT檢查，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果治療后所有患者視力均有不同程度提高，對照組11眼（68.7％）的視力＞0.4，觀察組16眼（88.8％）視力＞0.4，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前有33眼（97.0％）黃斑中心凹處存在漿液性視網(wǎng)膜脫離，其平均高度為（578±234）μm；治療后對照組平均高度為（263±68）μm，比治療前平均下降54.5％，觀察組平均高度為（153±67）μm，比治療前平均下降73.5％。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全身大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，F(xiàn)FA和OCT行病情隨訪觀察，均顯示眼底病變的減輕趨勢，該治療方法有助于縮短Vogt-小柳-原田病糖皮質(zhì)類固醇激素的治療時間并能減少疾病的復(fù)發(fā)。

Vogt-小柳-原田?。磺材蔚?；糖皮質(zhì)激素類

Vogt-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada）綜合征是累及雙眼、腦膜、眼和耳部肉芽腫性炎性疾病。在眼部的表現(xiàn)為雙眼全葡萄膜炎同時伴有腦部的刺激癥狀［1］，眼部病變的典型表現(xiàn)為急性期后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜水腫，視網(wǎng)膜出現(xiàn)漿液性滲出性脫離［2-3］和晚期脈絡(luò)膜脫色素改變?nèi)缤硐紶钛鄣?。目前多采用糖皮質(zhì)類固醇激素初期大劑量給藥，逐漸減量，長期用藥的方法進(jìn)行治療。但是激素用藥時間長，患者依從性差，激素減量期間疾病容易發(fā)生反彈。本研究采用糖皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法聯(lián)合曲安耐德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，對其治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2008年3月—2010年12月在我院眼科門診就診的Vogt-小柳-原田病患者18例34眼，其中男性12例23眼，女性6例11眼。年齡21～49歲，平均34歲，發(fā)病時間3～18d。根據(jù)疾病發(fā)展程度，按照1999年美國洛杉磯召開的第一屆Vogt-小柳-原田病國際修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者接受治療前均行眼科常規(guī)檢查及熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiogram，F(xiàn)FA）、頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查證實(shí)為Vogt-小柳-原田病。排除曾經(jīng)有眼球穿通傷或眼部手術(shù)史者，經(jīng)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢測合并其他眼科疾病者。將所有患者隨機(jī)分為2組，對照組9例（16眼）單純給予糖皮質(zhì)激素治療，觀察組9例（18眼）糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療。

1.2 方法：所有患者在治療前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、胸部X線片檢查，確認(rèn)無糖皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用禁忌后，病變急性期給予甲基潑尼松200mg靜脈滴注，每3天減量40 mg，減至80 mg后改為潑尼松片口服，劑量為1mg·kg-1·d-1，每1～2周減量5mg，減至30mg/d時，持續(xù)1個月，以后每個月減量5 mg至停藥，用藥時程4～6個月。曲安奈德給藥方案為患者口服潑尼松片減至30 mg/d時，行曲安奈德后部鞏膜旁間隙注射，每月1次，30 mg/次，共3次。注射方法為表面麻醉后在顳上方11：00方向角鞏膜緣后3mm處用角膜剪剪開球結(jié)膜和Tenon's囊，切口長度約1mm，暴露鞏膜，把彎曲成弧形的6號淚

道沖洗針頭，自外直肌及上直肌之間沿鞏膜面進(jìn)入赤道后部，進(jìn)針深度24mm，注射曲安奈德30mg，注藥后結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，無縫線。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者在治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)檢查、眼底彩色照像和OCT檢查。所有檢查由同一檢查者完成，重復(fù)進(jìn)行3次。治療前及治療后1個月、3個月、6個月行FFA檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力：治療后患者視力均有不同程度提高，治療前30眼（88.2％）視力＜0.4，治療后對照組11眼（68.7％）患眼的視力＞0.4，觀察組16眼（88.8％）視力＞0.4，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療后視力分布表 （眼數(shù)，％）

2.2 FFA檢查：糖皮質(zhì)類固醇激素治療前，全部34眼在造影早期視網(wǎng)膜后極部均出現(xiàn)多數(shù)針尖狀高熒光點(diǎn)和多湖狀高熒光斑，伴有8眼視乳頭熒光滲漏，視乳頭邊界欠清晰。治療后2組患者的針尖狀高熒光點(diǎn)和多湖狀高熒光斑消失，對照組4眼仍存在輕度視乳頭滲漏，觀察組1眼存在輕度視乳頭滲漏。

2.3 OCT檢查：在糖皮質(zhì)類固醇激素治療前，18例34眼Vogt-小柳-原田病患者中有33眼（97.0％）黃斑中心凹處存在漿液性視網(wǎng)膜脫離，其平均高度為（578±234）μm。治療6個月后對照組16眼中有2眼（12.5％）漿液性視網(wǎng)膜脫離仍然存在，但是視網(wǎng)膜下液明顯吸收，其平均高度為（263±68）μm，比治療前平均下降54.5％；觀察組18眼中有1眼（5.6％）漿液性視網(wǎng)膜脫離仍然存在，視網(wǎng)膜下液也明顯吸收，平均高度其平均高度為（153±67）μm，比治療前平均下降73.5％。治療前2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

Vogt-小柳-原田病眼部主要表現(xiàn)為肉芽腫性全葡萄膜炎，雙眼同時或先后發(fā)病，視力急性下降，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為后部葡萄膜炎，視乳頭充血水腫，邊界不清，后極部視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)重者可形成滲出性視網(wǎng)膜脫離。臨床上Vogt-小柳-原田病通常分為4期［4］：①前驅(qū)期，突然發(fā)病，常有感冒癥狀（頭痛、頭暈、耳鳴），嚴(yán)重者有腦膜刺激癥狀；②急性期，前驅(qū)期后3～5d出現(xiàn)眼部葡萄膜炎癥狀，視力高度減退；③恢復(fù)期，眼部炎癥逐漸消退，視網(wǎng)膜下液體吸收，視網(wǎng)膜復(fù)位，眼底色素脫失，形成晚霞樣眼底，并有大小不等色素斑和色素脫失斑；④慢性復(fù)發(fā)期，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失明。Vogt-小柳-原田病多經(jīng)過治療后視網(wǎng)膜水腫吸收，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞色素脫失，可出現(xiàn)晚霞狀改變，成為此病晚期的典型體征。

大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素進(jìn)行早期干預(yù)治療，最大程度的抑制及減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而減輕組織的損傷，保護(hù)并改善視功能［5-6］。傳統(tǒng)治療以全身應(yīng)用為主，雖然在一定程度上減輕了炎癥反應(yīng)，促使患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，但也存在以下問題：①在疾病的恢復(fù)期全身用藥不能控制疾病的復(fù)發(fā)；②長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；③用藥的局限性，如糖尿病、高血壓等。Read等［1］將治療方案分為2組，一組用糖皮質(zhì)類固醇激素大劑量靜脈沖擊治療后改為口服用藥，另一組從疾病一開始就采用口服用藥方案，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)類固醇激素大劑量沖擊治療更有效。有學(xué)者［1，7］等推薦Vogt-小柳-原田綜合征的糖皮質(zhì)類固醇激素治療周期維持6個月是疾病能否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。Kawaguchi等［8］對糖皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法后改服不同劑量的潑尼松進(jìn)行比較，在疾病前4個月的治療中采用低劑量的潑尼松口服治療不能夠完全抑制眼部炎癥。

曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的糖皮質(zhì)類固醇激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用。近年來，國內(nèi)外報道玻璃體腔注射曲安奈德治療各種原因引起的黃斑水腫，其中也包括葡萄膜炎［9］。有研究［10］報道通過玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德來治療Vogt-小柳-原田綜合征的急性和慢性炎癥癥狀取得較好的效果。在激素減量期間，病情易反彈，通過玻璃體腔注射曲安奈德可使病情得到控制。但是反復(fù)玻璃體腔注射患者比較痛苦，感染風(fēng)險高，不能接受。Perente等［11］推薦曲安奈德由Tenon's囊下注射代替玻璃體腔注射，對于治療難以控制的葡萄膜炎取得較好的效果。本研究結(jié)果顯示，大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素

沖擊治療后，在激素減量期間，結(jié)合曲安奈德球旁注射，可以控制眼部的炎癥癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)率，縮短糖皮質(zhì)類固醇激素的使用周期，顯著提高治療效果。

總之，全身大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，可促進(jìn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液迅速吸收，使視網(wǎng)膜脫離復(fù)位、視力提高，并能顯著減輕眼前節(jié)葡萄膜炎。FFA和OCT行病情隨訪觀察，均顯示眼底病變的減輕趨勢，該治療方法有助于縮短Vogt-小柳-原田病疾病治療時間并能減少疾病的復(fù)發(fā)。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）06-0711-03

2012-12-11；

2013-05-17

楊世琳（1970-），女，河北秦皇島人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事眼底病及小兒眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.034