王振偉 曾雪萍 楊佩蘭 湯 杰*

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200437 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學(xué)處，上海200437）

中醫(yī)專業(yè)床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法對批判性思維的影響※

王振偉1曾雪萍2楊佩蘭1湯 杰1*

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200437 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學(xué)處，上海200437）

目的 初步了解岳陽臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)學(xué)生批判性思維的現(xiàn)狀，以及在床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法后對批判性思維的提升作用。方法 將30名中醫(yī)專業(yè)學(xué)生分別運(yùn)用CPBL床邊教學(xué)與傳統(tǒng)小講課教學(xué)方式授課，連續(xù)5個(gè)月后觀察授課前后批判性思維的變化。結(jié)果 目前小樣本結(jié)果提示岳陽臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)學(xué)生總體存在負(fù)性批判性思維，經(jīng)床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法，學(xué)生的批判性思維獲得了提升，達(dá)到正性批判性思維，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。結(jié)論 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法，學(xué)生的批判性思維值得提升，值得推廣。

床邊教學(xué)；CPBL教學(xué)法；批判性思維；中學(xué)專業(yè)

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物學(xué)模式向“生物一心理一社會”模式的轉(zhuǎn)變和知識經(jīng)濟(jì)的沖擊，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不僅要具備復(fù)雜的知識結(jié)構(gòu)，還要具備創(chuàng)新意識以及較強(qiáng)的臨床評價(jià)、臨床實(shí)踐和臨床思維能力。為此，國際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）于2001年制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）”，我國國家教育部、衛(wèi)生部教高［2008］9號文件發(fā)布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》［1］，在這兩份綱領(lǐng)性文件中，都對醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的批判性思維能力提出了要求，進(jìn)行了界定。其中“批判性思維和研究”即要求醫(yī)學(xué)生必須具有“批判性評價(jià)現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的能力、不斷自我學(xué)習(xí)和評估的能力、求知?jiǎng)?chuàng)新意識及進(jìn)一步發(fā)展的潛力［2］。

目前我國批判性思維的研究和教育在臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐僅剛剛起步，這種現(xiàn)象在中醫(yī)院校中尤為突出，陳惠珍對福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的批判性思維能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與分析，結(jié)果提示：總體表明有負(fù)性的批判性思維，即總體批判性思維傾向較弱［3］。因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)專業(yè)的實(shí)習(xí)同學(xué)在床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對批判性思維具有提升影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月起至2013年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)習(xí)的七年制學(xué)生，共30名。

本研究入組的岳陽臨床醫(yī)學(xué)院大學(xué)生一般情況，包括性別、年齡、生源地?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見表1。

表1 入組大學(xué)生一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象分組 對象為中醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級七年制學(xué)生。借助SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件隨機(jī)安排，分為CPBL床邊教學(xué)組與傳統(tǒng)小講課教學(xué)組，每組學(xué)生15名。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo) 教學(xué)內(nèi)容：以內(nèi)科常見待查疾病為主，包括胸腔積液原因待查，咯血原因待查，氣急原因待查，消瘦原因待查，嘔血原因待查等。重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生對常見癥狀的鑒別診斷思路、中醫(yī)辨證辨病能力。

教學(xué)目標(biāo)：熟練掌握呼吸內(nèi)科常見癥狀的鑒別診斷及中醫(yī)辨證辨病能力，培養(yǎng)具有批判性思維的醫(yī)學(xué)人才。

1.2.3 CPBL床邊教學(xué)的實(shí)施 教學(xué)計(jì)劃的制定：岳陽臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)處統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)。呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、老年科、中醫(yī)內(nèi)科共同實(shí)施。入組學(xué)生在以上5科室連續(xù)訓(xùn)練5個(gè)月。

承擔(dān)CPBL教學(xué)法的教師備課時(shí)必須真正做到“充分備課”，即根據(jù)教學(xué)大綱，明確每次課的重點(diǎn)內(nèi)容，并應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對課堂中擬提出的問題、答案、學(xué)員可能要問的問題及答案有充分的準(zhǔn)備及預(yù)見性。

典型病例及相關(guān)資料的準(zhǔn)備：病例的選擇來自于各臨床科室，并結(jié)合前期研究所制備的CBL病例庫中典型病例的配套圖片、視頻等資料。要求兼顧學(xué)生已掌握了相關(guān)病種的理論基礎(chǔ)知識，其次是具備完整的圍繞中心問題的病例資料和圖片，盡量保證典型、完整、有代表性，并具備有意義的鑒別診斷的病例。

授課形式：采用CPBL教學(xué)法，并在床邊授課。具體如下：以學(xué)生小組自學(xué)討論為主，每組4～5名。每一病例組織3次討論，第一次為實(shí)習(xí)同學(xué)初步接觸患者、熟悉病情并初步提出問題；第二次為自學(xué)后，結(jié)合CBL病例庫進(jìn)一步討論；第三次為授課老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)同學(xué)接觸患者，在詢問病史和體格檢查后再結(jié)合該患者病情進(jìn)行討論總結(jié)。

1.2.4 傳統(tǒng)小講課教學(xué)法的實(shí)施 即現(xiàn)階段實(shí)習(xí)同學(xué)在科內(nèi)實(shí)習(xí)過程中所采用的教學(xué)方法。授課老師對于呼吸內(nèi)科常見病、多發(fā)病，以ppt演示文稿形式小講課。授課完畢鼓勵(lì)聽課學(xué)生提問，并對所提問題進(jìn)行解答。

1.3 教學(xué)效果評估 以批判性思維測量作為評估依據(jù)。批判性思維測量：采用中文版本的批判思維意向量表（CCTDI-CV）［4］。CCTDI是由香港理工大學(xué)彭美慈等翻譯修訂的，具有較好的信度和效度，綜合效度系數(shù)為0.89，各亞類效度系數(shù)從0.60～1.00。內(nèi)部一致性Cronbach’S值0.90；各亞類Cronbach’s值為0.54。該量表分為7個(gè)亞類，每個(gè)亞類10個(gè)條目，共70個(gè)條目。條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6級，負(fù)性條目賦值為“1分、2分、3分、4分、5分、6分”，正性條目反向賦值。每個(gè)亞類總分60分，得分≤30分，表明沒有相應(yīng)的批判性思維能力；≥40分有相應(yīng)批判性思維能力，＞50分表明相應(yīng)批判性思維能力強(qiáng)。CCTDI總分420分。＞280分表明有正性批判性思維性格；＞350分表明批判性思維能力強(qiáng)。本研究中分別對入組的實(shí)習(xí)同學(xué)在入科時(shí)及出科時(shí)進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 大學(xué)生批判性思維總體情況 見表2。

批判思維意向量表中每個(gè)亞類得分在40分或以上表明在某特質(zhì)有較強(qiáng)表現(xiàn)；總分280或以上，表明有正性的批判性思維能力。由表2看出，本研究中入組的我院中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生組間沒有明顯差異（P＞0.05），兩組大學(xué)生在開放思想、求知欲和認(rèn)知成熟度方面有較強(qiáng)表現(xiàn)，但在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判自信方面較弱，兩組大學(xué)生總體上存在負(fù)性的批判性思維。

表2 入組大學(xué)生批判性思維總體情況（χ±S）

2.2 兩組學(xué)生批判性思維情況 見表3。

表3 經(jīng)CPBL床邊教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)后學(xué)生批判性思維情況（χ±S）

以上結(jié)果表明，無論經(jīng)CPBL床邊教學(xué)還是經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)后，本研究中入組的我院中醫(yī)專業(yè)學(xué)生批判性思維都得到了提升，達(dá)到了正性批判性思維能力。其中CPBL床邊教學(xué)組提升能力優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CPBL組在批判性思維量表的7個(gè)亞類中均≥40分，在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判自信5方面的提升作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

3.1 大學(xué)生批判性思維現(xiàn)狀初探 本研究中對入組的30名上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)習(xí)的七年制學(xué)生均進(jìn)行了批判思維意向量表測試，測試結(jié)果表明本研究中入組的我院中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生在開放思想、求知欲和認(rèn)知成熟度方面有較強(qiáng)表現(xiàn)，但在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判自信方面較弱，兩組大學(xué)生總體上存在負(fù)性的批判性思維。

當(dāng)然，以上結(jié)果僅來源于30名中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，尚不能全面反映上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生批判性思維的總體情況，但足以警示我們需要加強(qiáng)批判性思維的培養(yǎng)。

3.2 影響中醫(yī)專業(yè)學(xué)生批判性思維發(fā)展的可能因素 本次調(diào)查結(jié)果表明，中醫(yī)專業(yè)大學(xué)生批判性思維傾向總體水平偏低，與大學(xué)生批判性思維培養(yǎng)目標(biāo)存在一定的差距。我們仔細(xì)思考了可能影響中醫(yī)專業(yè)學(xué)生批判性思維發(fā)展的因素有以下幾點(diǎn)：

3.2.1 中國傳統(tǒng)文化的教育及思維方式 中國傳統(tǒng)文化及思維方式對批判性思維培養(yǎng)有很多積極影響，但也包含著一些負(fù)面的因素，如重經(jīng)典、重考據(jù)，對圣人的古訓(xùn)的灌輸，使之帶有趨同性特征，社會心理表現(xiàn)出對傳統(tǒng)的極端尊重，中國傳統(tǒng)文化中“求穩(wěn)趨同”、不敢冒險(xiǎn)的心理和我國現(xiàn)行體制缺乏有力的創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，使得大學(xué)生從小就養(yǎng)成了“聽話”的習(xí)慣，不敢獨(dú)立發(fā)表自己的看法和見解，缺乏應(yīng)有的創(chuàng)造力。

3.2.2 繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)是影響批判性思維提升的外因

在于入組學(xué)生課后溝通后，發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)專業(yè)學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，在保證中醫(yī)四大經(jīng)典、中基、中診、中藥、方劑一樣不能少的情況下，西醫(yī)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)等同樣也是學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容，以上現(xiàn)象對于七年制同學(xué)來講，尤為突出。同時(shí)不少同學(xué)反映，在大學(xué)上課期間，部分授課老師會劃下“考試重點(diǎn)”，讓同學(xué)們重點(diǎn)掌握，而同學(xué)們則往往將所謂的“考試重點(diǎn)”奉為經(jīng)典，在考前通過死記硬背，即能順利通過考試。久而久之，同學(xué)們的精力已無暇去提升自己的批判性思維能力，只能圍繞著一套又一套的“重點(diǎn)”去死記硬背。

3.2.3 中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生自身的因素是影響批判性思維提升的內(nèi)因 中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的熏陶下，難免減少了其他人文藝術(shù)和科技創(chuàng)新的教育與培養(yǎng)，容易形成繼承的思維定勢，限制了批判性思維和創(chuàng)新意識的開發(fā)培養(yǎng)。中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生普遍存在知識面狹窄，醫(yī)學(xué)學(xué)科和人文等學(xué)科之間缺乏整合，不善于遷移相關(guān)學(xué)科的知識；思維方式單一，考慮問題缺乏靈活性和全面性；缺乏自信，害怕失敗，懷有從眾心理，盲目追從權(quán)威；拿來主義思想嚴(yán)重，甚至生搬硬套，缺乏獨(dú)立解決問題的動手能力和懷疑精神。

3.3 床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法對批判性思維的提升作用 床邊教學(xué)（bedside teaching）是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)［5］，一直以來是世界各國醫(yī)學(xué)院對實(shí)習(xí)同學(xué)和低年資住院醫(yī)師實(shí)行的重要教學(xué)方法，備受推崇［6］。

但是，由于住院天數(shù)的縮短、住院患者疾病譜的限制、患者維權(quán)意識的日益完善，以及在應(yīng)試教育背景下學(xué)生過于追求標(biāo)準(zhǔn)答案等各方面因素的影響和制約，目前床邊教學(xué)開展得有限。中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生同樣存在上述困惑。這造成了實(shí)習(xí)同學(xué)客觀上發(fā)現(xiàn)臨床科室蘊(yùn)含知識豐富的同時(shí)，主觀上也體會到了學(xué)習(xí)難度大。

因此在進(jìn)行床邊教學(xué)的過程中，必然需要運(yùn)用有效的教學(xué)方法才能挖掘?qū)W習(xí)興趣，降低學(xué)習(xí)難度，豐富授課信息，進(jìn)而提升教學(xué)效果。

有文獻(xiàn)表明，臨床PBL（Clinical Problem-Based Leaming，CPBL）教學(xué)模式對培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力是行之有效的方法［7］。CPBL，即臨床實(shí)際病例與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法結(jié)合的一種新的案例學(xué)習(xí)方法［8］。CPBL與傳統(tǒng)PBL不同，采用真實(shí)病例，使PBL教學(xué)從書本案例向臨床教學(xué)延伸，成為基礎(chǔ)和臨床的橋梁。此種教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展自學(xué)能力，積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。CPBL是建立在真實(shí)病例上的PBL，在繁忙的臨床環(huán)境中成功實(shí)施，能激發(fā)實(shí)習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展學(xué)習(xí)技巧，可以避免因編寫標(biāo)準(zhǔn)病例所產(chǎn)生的誤導(dǎo)，在我國有部分醫(yī)學(xué)院校嘗試和報(bào)道［9］。

本研究在床邊教學(xué)中運(yùn)用CPBL教學(xué)法，使實(shí)習(xí)同學(xué)能夠更加近距離地接觸患者，通過臨床問診、體格檢查，可以直觀地查看舌苔，感受脈象，體會陽性體征，結(jié)合患者病史，訓(xùn)練臨床診斷、鑒別診斷的思維，扎實(shí)中醫(yī)基本功，進(jìn)而靈活運(yùn)用中醫(yī)的“理、法、方、藥”，客觀上對于批判性思維起到提升作用，經(jīng)過5個(gè)月的訓(xùn)練，由負(fù)性批判性思維提升到了正性批判性思維，在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判自信5方面的提升作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，值得進(jìn)一步大范圍的推廣應(yīng)用。

［1］孟秀紅，郝加虎，陶芳標(biāo)，等．從本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)探討人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：12-14．

［2］丁可．明天的醫(yī)學(xué)：科學(xué)、批判性思維和能力［J］．國外醫(yī)學(xué)·教育分冊，2001，22（2）：1-7．

［3］陳惠珍，李亞真，蔡建鷹．中醫(yī)學(xué)生批判性思維能力現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（教育科學(xué)版），2011，13（4）：7-9．

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［5］Lacombe，M．A．On bedside teaching［J］．Annals of Internal Medicine，1997：126，217-222．

［6］王鎖彬，賈建平．重視床邊教學(xué)全面提高實(shí)習(xí)質(zhì)量［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：624-626．

［7］劉軍，包瑾芳，郝靜，等．內(nèi)科學(xué)臨床CPBL教學(xué)對學(xué)生批判性思維能力的影響［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：171-173．

［8］Dammers J，Spencer J，Thomas M．Using real patients in problem-based learning：students’comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice［J］．Med Educ，2001；35（1）：27-34．

［9］劉軍，包瑾芳，郝靜，等．CPBL教學(xué)法在內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與評價(jià)［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，9：93-94．

Study on Critical Thinking of T.C.M.Intern by Using CPBL in Bedside Teaching

Wang Zhenwei1Zeng Xueping2Yang Peilan1Tang Jie1?
(1 1 Department of Respiratory Disease,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western medicine,Shanghai University of Traditional Chinese medicine,Shanghai200437，China; 2 Teaching Office,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western medicine,Shanghai University of Traditional Chinese medicine,Shanghai 200437，China)

Objective：To have a preliminary understanding of critical thinking of T．C．M．interns in Yueyang Clinical Medicine College．And also to know the promoting effect of critical thinking after using CPBL in beside teaching．Methods30T．C．M．interns were randomly divided into CPBL Beside Teaching Group and Conventional Lecture Teaching Group．Critical thinking were evaluated before and after 5-month teaching．Results andConclusionsSmall sample shows that negative critical thinking were existed among interns．By using CPBL beside teaching，critical thinking were promoting and become positive．CPBL beside teaching were superior to conventional lecture teaching and were worth promotion．

Bedside Teaching；CPBL；Critical Thinking

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.051

1672-2779（2013）-14-0075-03

蘇 玲

2013-05-26）

上海市中醫(yī)藥大學(xué)第十二期課程建設(shè)項(xiàng)目［No：SHUTCM2013KCJS099］

*通訊作者