李元城，張羽飛，鄒吉楊

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 大連116011)

脛骨髁間棘撕脫骨折是指發(fā)生于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶脛骨止點(diǎn)區(qū)的撕脫骨折，且以前交叉韌帶脛骨附著區(qū)的撕脫骨折更為常見，通常發(fā)生于兒童，成人的脛骨髁間棘撕脫骨折較為少見。近年來，隨著交通業(yè)和體育事業(yè)的迅猛發(fā)展，成人膝關(guān)節(jié)高能量損傷明顯增多，脛骨髁間棘撕脫骨折數(shù)量有所增加。由于成人的該類型骨折多為高能量損傷，損傷類型復(fù)雜，合并傷多，處理不及時(shí)或不當(dāng)極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，因而手術(shù)治療策略也需要相應(yīng)地予以改進(jìn)。本文回顧分析2005年1月—2011年5月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)的31 例成人脛骨髁間棘撕脫骨折病例，探討手術(shù)方式的選擇，并對(duì)臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組31 例，男27 例，女4 例，年齡21 ～47 歲，平均29.3 ±4.5 歲。左膝13 例，右膝18 例，交通肇事傷15 例(其中摩托車肇事11 例)，運(yùn)動(dòng)傷2 例，高空墜落傷4 例。骨折分類:Meyers -Mckeever 分型，Ⅱ型8 例，Ⅲ型10 例;ZaricznyiⅣ型13 例。受傷至手術(shù)治療時(shí)間為6 ～27 d，平均7.8 d。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為兩組(表1):A 組:手術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)15 例;B 組:手術(shù)采用四股腘繩肌腱關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)16 例。

表1 骨折類型Tab 1 Type of fracture (n)

本組合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7 例，Segond 骨折4 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷6 例，外側(cè)半月板損傷11 例，腦外傷3 例，胸部外傷7 例，腹部外傷1 例。

術(shù)前檢查:全部病人均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，Lachman試驗(yàn)陽性21 例，23 例病人術(shù)前行MR 檢查:前交叉韌帶呈高信號(hào)損傷性改變19 例，有骨挫傷改變21例。術(shù)前Lysholm 評(píng)分(60.12 ±5.34)。

1.2 手術(shù)方法

A 組:關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù):連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥屈膝90°位，采用常規(guī)的前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血清理、沖洗干凈。探查:內(nèi)、外側(cè)半月板損傷情況，依據(jù)損傷類型和程度予以縫合或成型;關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨有無損傷;撕脫骨塊大小、范圍，以及韌帶的質(zhì)量。骨折塊相對(duì)完整，撕脫范圍與韌帶止點(diǎn)相當(dāng)或大于韌帶止點(diǎn)范圍的，韌帶質(zhì)量較好者選擇內(nèi)固定。在鏡下，將嵌入骨折端的軟組織仔細(xì)清理，骨折塊予以復(fù)位，用前交叉韌帶定位器準(zhǔn)確預(yù)定兩點(diǎn)位置，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)建立骨隧道，經(jīng)硬膜外穿刺針導(dǎo)引固定鋼絲于前交叉韌帶基部交叉后拉出固定。如骨塊過大可選擇雙鋼絲固定。

B 組:關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù):選擇A 組同樣的體位，探查發(fā)現(xiàn)撕脫骨塊若小于韌帶止點(diǎn)或呈粉碎骨折，韌帶有損傷改變，骨折試復(fù)位后，韌帶松弛、張力欠佳，不能保證前交叉韌帶張力恢復(fù)，一期選擇前交叉韌帶重建手術(shù)。取自體腘繩肌腱，編制成4 股直徑7 ～8 mm，長10 cm，預(yù)張備用。鏡下將損傷韌帶及游離、浮動(dòng)骨塊清理，盡可能保留完整相連有張力韌帶組織。準(zhǔn)確定位，建立脛骨和股骨隧道，置入制備好的肌腱，股骨端選擇懸吊固定，脛骨端采用Introfix 固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

對(duì)于A 組病例和B 組合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或Segond 骨折的病人予以伸膝位石膏固定3 周;3周后改換支具固定，并逐漸開始康復(fù)鍛煉;6 周后逐漸負(fù)重鍛煉，并加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度。B 組無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷病例，術(shù)后1 周開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 ～4周逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練，支具保護(hù)3月。

1.4 療效評(píng)價(jià)［1］

1.4.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定:伸膝較健側(cè)差異≤3°為正常，3° ～5°為輕度異常，6° ～10°為中度異常，＞10°為重度異常。屈膝≤5°為正常，6° ～10°為輕度異常，10° ～25°為中度異常，＞25°為重度異常。

1.4.2 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查:Lachman 試驗(yàn)與中立位前抽屜試驗(yàn):根據(jù)脛骨平臺(tái)在股骨髁上向前移動(dòng)的距離分為:Ⅰ°0 ～5 mm，Ⅱ°6 ～10 mm，Ⅲ° ＞10 mm。

1.4.3 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定:術(shù)后對(duì)A、B 兩組分別對(duì)15、16 例病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)測(cè)，經(jīng)過計(jì)量數(shù)據(jù)的t 檢驗(yàn)，比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P ＜0.5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1 ～6年，術(shù)后1年行療效評(píng)定。

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定

術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定主要評(píng)測(cè)兩組伸膝、屈膝活動(dòng)范圍，具體結(jié)果見表2。

表2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定Tab 2 Motion range of the joints (n)

2.2 Lachman 試驗(yàn)與中立位前抽屜試驗(yàn)檢查

術(shù)后Lachman 試驗(yàn)與中立位前抽屜試驗(yàn)檢查結(jié)果見表3。

表3 Lachman 試驗(yàn)與中立位前抽屜試驗(yàn)檢查Tab 3 Evaluation of the Lachman and ateriorior drawer test(n)

2.3 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

A、B 兩組膝關(guān)節(jié)功能平均Lysholm 評(píng)分分別為90.26 ±3.72，96.32 ±3.26，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028，t=0.83)，見表4。

表4 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分Tab 4 Evaluation of the joint function

3 討 論

成人脛骨髁間棘撕脫骨折臨床較為少見，系高能量損傷所致，多為Meyers 和MckeeverⅡ～Ⅲ型和ZaricznyiⅣ型骨折，損傷重，常為多發(fā)性損傷或伴有合并性損傷，處理不當(dāng)，將引起較多的并發(fā)癥［2］和后期的關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于Ⅱ～Ⅲ型、Ⅳ型骨折，手術(shù)治療已形成共識(shí)，目前臨床采用的手術(shù)方法主要有關(guān)節(jié)切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。近年來，由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，鏡下手術(shù)得到普及，鏡下手術(shù)成為治療脛骨髁間棘撕脫骨折的主要方法，內(nèi)固定方式亦多種多樣［3-4］，但是，無論采用何種手術(shù)方式和固定方法，伸膝功能的部分丟失和前交叉韌帶的松弛仍是未能很好解決的一個(gè)難題［1］。

Pedowitz 等［5］描述12 例切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，術(shù)后觀察均存在有前交叉韌帶松弛。Montgomery 等［2］報(bào)告:17 例鏡下復(fù)位內(nèi)固定患者平均長達(dá)5.4年隨訪，53%有運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面的障礙。采用內(nèi)固定治療的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙率相對(duì)較高，究其原因:成人的脛骨髁間棘撕脫骨折的發(fā)生多為高能量損傷，主要是因股骨髁對(duì)脛骨髁間棘直接撞擊所致［7-8］，骨折多為粉碎性骨折且多有合并傷。骨折發(fā)生的瞬間，前交叉韌帶常常已經(jīng)受到過度牽拉伸屈，產(chǎn)生損傷、松弛［6］。另外，解剖和生物力學(xué)研究表明，構(gòu)成前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束有著不同的解剖附著區(qū)和生物力學(xué)性能，在發(fā)生脛骨髁間棘撕脫骨折時(shí)，由于二者的受力機(jī)制不同，極有可能骨折發(fā)生的同時(shí)，韌帶的實(shí)質(zhì)部也嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)中判斷不準(zhǔn)確，一味追求骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折雖然達(dá)到完全解剖復(fù)位，可并沒有完全抵消撕脫骨折過程中韌帶內(nèi)部損傷變形所致的長度增加。因而，對(duì)于成人脛骨髁間棘撕脫骨折單純強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位、內(nèi)固定的治療方法，可能會(huì)出現(xiàn)后期的前交叉韌帶松弛，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的前直向不穩(wěn)。另外，為了保證術(shù)后骨折的有效固定，術(shù)后相對(duì)較長的膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間，也是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因。

要取得好的治療效果，早期的關(guān)節(jié)鏡下探查以及鏡下對(duì)前交叉韌帶損傷程度的準(zhǔn)確判斷，直接影響著治療策略的選擇和對(duì)愈后的影響。本組病例中，對(duì)于骨折粉碎性重，骨折塊小不適宜作內(nèi)固定的;關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)韌帶組織實(shí)質(zhì)部有著明確損傷改變的，一期關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建手術(shù)。而對(duì)骨折塊較大，韌帶完整性和張力較好的，采取骨折復(fù)位、內(nèi)固定的方法。術(shù)后1年Lysholm 評(píng)分分別為96.32 +3.26 和90.26 ±3.72，兩組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，證明對(duì)于成人脛骨髁間棘撕脫骨折的治療，一期前交叉韌帶重建術(shù)的治療方式更有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

成人脛骨髁間棘骨折，由于其損傷重，損傷類型復(fù)雜，應(yīng)選擇早期關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)探查，在臨床上已形成共識(shí)，其治療方法沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組認(rèn)為對(duì)這一類病人應(yīng)因人而異，選擇個(gè)體化治療，而其關(guān)鍵點(diǎn)在于關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)確的探查，依據(jù)骨折的程度、范圍、類型以及韌帶實(shí)質(zhì)部結(jié)構(gòu)有否損傷的判斷，制訂出相應(yīng)的治療策略。本組選擇:1、韌帶組織完整，撕脫骨塊較大，撕脫范圍與韌帶止點(diǎn)相當(dāng)或大于韌帶止點(diǎn)范圍，骨塊粉碎不重，探及韌帶張力尚好，作關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位，內(nèi)固定治療;2、撕脫骨折塊若小于韌帶止點(diǎn)范圍，且骨折塊粉碎嚴(yán)重，無法做到準(zhǔn)確復(fù)位和可靠固定，韌帶組織有明顯損傷改變、功能喪失或后期可能變性松弛，進(jìn)行韌帶重建手術(shù)?？煽康墓潭ɑ蛲暾闹亟ㄐg(shù)能夠保證關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，

本研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下早期探查，準(zhǔn)確判斷，決定著成人脛骨髁間棘骨折的治療策略，有指征地選擇一期前交叉韌帶重建方式，可以更早期地開始膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，更有助于這類病人的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得好的臨床療效。

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