鞠北華，方樂，楊建安，黃自坤，李瑋婷，徐曉萌，郭國愛，李俊明

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科,江西南昌330006；2、江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科,江西南昌330006；3、解放軍第73146部隊醫(yī)院，福建南安362321)

尿α1酸性糖蛋白在預(yù)測T2DM患者糖尿病腎病進(jìn)展中的價值

鞠北華1，方樂1，楊建安2，黃自坤1，李瑋婷1，徐曉萌1，郭國愛3，李俊明1

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科,江西南昌330006；2、江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科,江西南昌330006；3、解放軍第73146部隊醫(yī)院，福建南安362321)

目的探討尿α1酸性糖蛋白(AAG)預(yù)測2型糖尿病(T2DM)患者糖尿病腎病(DN)進(jìn)展中的價值。方法收集2008年7月至2011年10月入院治療的T2DM患者100例，分別檢測其尿AAG、隨機(jī)尿微量白蛋白(MABL)和肌酐水平。將T2DM患者按尿AAG水平分為尿正常AAG組(NAAGU)組、微量尿AAG組(MAAGU)組和尿大量AAG組(MaAAGU)組，以MALB與尿肌酐的比值(ACR)為腎組織損害進(jìn)展的參照標(biāo)準(zhǔn)，隨訪觀察各組患者尿AAG水平與腎損害進(jìn)展的關(guān)系。評價尿AAG水平對T2DM患者DN發(fā)生和發(fā)展的預(yù)測價值。結(jié)果在NAAGU組、MAAGU組和MaAAGU組中，分別有7.14%、16.67%和37.5%的T2DM患者發(fā)生了DN的進(jìn)展，有8.33%的MAAGU組患者發(fā)生了DN的緩解，而在MaAAGU組中無一例患者發(fā)生DN的緩解。結(jié)論尿AAG測定可作為T2DM的輔助診斷指標(biāo)之一，對T2DM患者DN的發(fā)生發(fā)展有較好的預(yù)測價值。

2型糖尿?。沪?酸性糖蛋白；糖尿病腎??；進(jìn)展

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，也是近年糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN的發(fā)展過程長，在早期大多數(shù)不表現(xiàn)出明顯的腎臟損害癥狀，因此臨床對早期DN的診斷非常困難。但是，如果能在DN發(fā)生的早期及時做出診斷并進(jìn)行干預(yù)性治療，腎臟的微損病變可以得到很好的控制甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)，相反若未在DN早期進(jìn)行有效干預(yù)，患者可能發(fā)展為不可逆的臨床糖尿病腎病[1]。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對DN的控制尤為重要。

目前，國內(nèi)外學(xué)者普遍將24h尿白蛋白排泄率(UAER)測定作為DN早期診斷的重要指標(biāo)，其在臨床DN診斷中的價值被認(rèn)為僅次于腎臟組織活檢。但是最近一系列的研究報道卻對UAER在預(yù)測和診斷DN中的可靠性提出了質(zhì)疑，認(rèn)為其特異性和敏感度并不是很理想[2-4]。此外，由于UAER測定需要連續(xù)收集24h尿，患者對這一檢測的依從性不是很好。因此，有必要開發(fā)其它更為可靠和方便的DN診斷方法或診斷指標(biāo)，為DN的早期診斷和預(yù)防提供更為可靠的幫助。在前期研究中我們證實，尿α1酸性糖蛋白(AAG)的含量對于DN的早期診斷和嚴(yán)重程度分級具有較好的價值。在本研究中，我們進(jìn)一步探討了尿AAG測定在預(yù)測T2DM患者DN進(jìn)展中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 病例選擇和標(biāo)本采集從本院保健科選取健康體檢者，在排外糖尿病、糖耐量受損、肝炎、肝功能和腎功能異常、高血壓以及惡性腫瘤后，對所有初選者抽取外周血進(jìn)行血清CRP含量測定，選擇其中CRP＜8mg/L的受試者40名(男女各20例，年齡21～67歲)作為本研究的健康對照組，測定其尿AAG含量，計算其中位數(shù)、均值(AAGh)和標(biāo)準(zhǔn)差(SDh)，分別采用正態(tài)概率累積分布圖法和經(jīng)驗法(若中位數(shù)與平均值的比值在0.9～1.1范圍內(nèi)，且平均值大于3倍標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為本組數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布)對結(jié)果進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。

選取臨床已確診的2型糖尿病(T2DM)患者，在排外腎病綜合癥、腎小球腎炎和腎盂腎炎等其他腎臟疾病，以及高血壓、心臟病、慢性肝炎和惡性腫瘤后，對所有初選者抽取外周血進(jìn)行血清CRP含量測定，選擇其中CRP＜8mg/L的T2DM患者115名，留取24h尿并檢測其UAER水平，在此基礎(chǔ)上選取其中UAER在20μg/min～200μg/min之間的T2DM患者40名，定義為尿微量白蛋白組(MALB組，其中男21例，女19例，年齡43～68歲)，對其尿AAG水平進(jìn)行測定并計算其中位數(shù)、均值(AAGd)和標(biāo)準(zhǔn)差(SDd)，分別采用正態(tài)概率累積分布圖法和經(jīng)驗法對結(jié)果進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。

此外，選取2008年7月至2011年10月到我院就診的T2DM患者，在排外腎病綜合癥、腎小球腎炎和腎盂腎炎等其他腎臟疾病，以及慢性肝炎、惡性腫瘤、高血壓、心臟病、近期感染等疾病狀態(tài)后，抽取外周血進(jìn)行血清CRP含量測定，選擇CRP＜8mg/L的T2DM患者共100例(男女各50例，年齡43-70歲)作為研究組，對這些患者進(jìn)行為期2年的隨訪。

1.2 檢測方法血清CRP、尿白蛋白檢測采用BECKMAN COULTER公司IMMAGE 800特定蛋白分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(速率散射比濁法)，每次檢測標(biāo)本前均常規(guī)執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控品的檢測，在控后方進(jìn)行標(biāo)本的檢測。尿AAG測定采用上海豐翔生物科技有限公司的ELISA檢測試劑盒進(jìn)行檢測，每批次標(biāo)本檢測均同時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)品的檢測。肌酐測定采用經(jīng)典的苦味酸法，檢測系統(tǒng)采用日立7600型全自動生化分析儀。

1.3 研究分組和隨訪以AAGh+2SDh作為健康人群尿AAG水平的生物參考區(qū)間上限，以AAGd+ 2SDd作為2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者的生物參考區(qū)間上限。參照經(jīng)典的UAER分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，將尿AAG含量＞AAGd+2SDd的T2DM患者歸為尿大量AAG組(MaAAGU組)，將AAGh+2SDh≦尿AAG含量≦AAGd+2SDd的T2DM患者歸為微量尿AAG組(MAAGU組),將尿AAG含量＜AAGh+2SDh的T2DM患者歸為尿正常AAG組(NAAGU組)。

對上述100名被納入隨訪研究的T2DM患者在入組時分別檢測其尿肌酐、尿微量白蛋白(MALB)和尿AAG含量。根據(jù)入組時測定的尿AAG水平，將上述被選擇參與隨訪研究的患者分別歸為3個研究組：MaAAGU組、MAAGU組以及NAAGU組。對這100名納入研究的患者分別建立個人檔案，并進(jìn)行為期2年的隨訪研究。在這2年中，每6個月對這些患者進(jìn)行一次尿肌酐和尿AAG含量的檢測。

1.4 隨訪的判斷在對隨訪患者的腎損傷程度進(jìn)行評估時，我們采用美國糖尿病協(xié)會推薦的隨機(jī)尿MALB與尿肌酐的比值(albumin to creatinine ratio,ACR)為標(biāo)準(zhǔn)，參照已有報道[6，7]將T2DM腎臟組織損傷緩解定義為ACR進(jìn)入到較輕一級的期別，或雖保持在同一級別但其含量下降1倍以上者；將腎臟組織損傷穩(wěn)定定義為ACR維持在同一個級別，且其含量變化在1倍以內(nèi)者；若患者的ACR進(jìn)入更為嚴(yán)重的級別，或雖保持在同一個期別但其含量上升1倍以上，則將其定義為腎臟組織損傷進(jìn)展者。

2 結(jié)果

2.1 尿AAG檢測結(jié)果及研究對象分組正態(tài)概率累積分布圖法和經(jīng)驗法檢驗結(jié)果顯示，伴有MALB的T2DM患者和健康對照者的尿AAG測定結(jié)果均呈正態(tài)分布。檢測結(jié)果顯示，40例伴MALB的T2DM患者的AAGd和SDd分別為116.53μg/ml和28.47；健康對照組所得AAGh和SDh分別為74.58μg/ml和16.17。按照前述的研究分組方法，入選的T2DM患者若其尿AAG＞173.47μg/m l被歸入MaAAGU組，若尿AAG＜106.92μg/m l被歸入NAAGU組，若尿AAG含量在MaAAGU組和NAAGU組之間則被歸入MAAGU組。

2.2 不同尿AAG水平組T2DM患者的隨訪結(jié)果在所有被納入隨訪研究的100位T2DM患者中，有32名患者由于各種原因失訪，未能完成預(yù)定的隨訪計劃，其余68名患者按計劃完成所有2年的隨訪觀察。在28名完成預(yù)定隨訪觀察的NAAGU組患者中，有2人(7.14%)的尿AAG水平發(fā)生了進(jìn)展，進(jìn)入MAAGU組水平，其余患者均維持在NAAGU組水平。24名完成隨訪研究的MAAGU組的患者中，有4名患者(16.67%)的尿AAG含量進(jìn)入MaAAGU組水平，另有2人的尿AAG水平發(fā)生緩解，進(jìn)入NAAGU組水平。

在所有68名完成隨訪研究的患者中，MaAAGU組患者的尿AAG水平發(fā)生進(jìn)展的為37.5%，穩(wěn)定為62.5%，緩解為0%。MAAGU組患者的尿AAG水平發(fā)生進(jìn)展的為16.67%，穩(wěn)定為75%，緩解為8.33%。NAAGU組患者的尿AAG水平發(fā)生進(jìn)展的為7.14%，穩(wěn)定為92.86%。在T2DM患者中，隨著尿AAG水平的逐漸上升，NAAGU組、MAAGU組和MaAAGU組患者各組中，MaAAGU組進(jìn)展最快，緩解最慢。見表1。

表1 不同尿AAG水平組T2DM患者的隨訪結(jié)果比較

3 討論

DN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎組織活檢，由于取樣不便且操作本身具有一定的風(fēng)險性，腎組織活檢術(shù)在臨床難以常規(guī)開展。因此，臨床上目前一般將尿微量蛋白的檢測作為早期DN診斷的常規(guī)方法[8]，其中最為常用的檢測指標(biāo)包括尿微量白蛋白(MALB)、α1微球蛋白(α1-MG)和β2微球蛋白(β2-MG)。α1-MG和β2-MG為小分子量蛋白，可自由通過濾小球，主要用于腎小管損害的監(jiān)測。由于DN主要是糖尿病性的腎小球損害，目前國內(nèi)、外均以24小時尿白蛋白排泄率(UAER)作為早期DN診斷的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。但最近的一些研究卻使人們UAER的可靠性產(chǎn)生了爭議[11]。首先,研究發(fā)現(xiàn)很多非糖尿病病人的尿中可檢出MALB[2，3],甚至吸煙也會導(dǎo)致某些人尿中出現(xiàn)MALB[4]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在伴有尿微量蛋白的T2DM患者中，7年中只有6%的患者發(fā)生了DN的進(jìn)展，進(jìn)入了臨床糖尿病腎病期，而更多的患者(占56%)則發(fā)生了DN的緩解，尿中檢測不到了微量蛋白。Tabaei等的這項研究同時指出，尿微量蛋白檢測作為DN的進(jìn)展預(yù)測指標(biāo)，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為43%和77%。其后的一些研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論[6，12-14]。腎臟組織活檢結(jié)果也證實，在伴有尿微量蛋白的T2DM患者中，只有約30%的患者存在典型的糖尿病性腎小球病變，還有約30%的患者腎臟組織結(jié)構(gòu)完全正常[15]。還有的研究顯示，部分T2DM患者在UAER升高之前就已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病性的腎小球損害。這一系列的研究結(jié)果均提示，微量白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測和代表DN的出現(xiàn)并不是很靈敏和特異。

AAG是一種分子量約為41～43kD的糖蛋白，是人類血液中含糖量最高、酸性最強(qiáng)的糖蛋白，正常人血清中含量較低，主要由肝巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞產(chǎn)生[16，17]。AAG在一般情況下處于結(jié)合狀態(tài)，不表現(xiàn)其生物學(xué)活性，在感染后釋放出來，成為有活性蛋白，具有結(jié)合藥物、血小板凝集抑制作用，并可通過細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)。作為一種急性時相反應(yīng)蛋白的檢測指標(biāo)，血清AAG的檢測已在臨床獲得了較為廣泛的應(yīng)用，但由于正常情況下AAG在尿液中的含量較低[18，19]，尿AAG的檢測一直沒受到人們的關(guān)注。2005年Jain等[20]首次通過蛋白質(zhì)組研究方法發(fā)現(xiàn)糖尿病患者和健康人尿液中的AAG豐度存在明顯的差異，而且尿中AAG水平的升高多數(shù)伴隨MALB的升高，其升高的幅度甚至超過了MALB的變化。進(jìn)一步對T2DM患者進(jìn)行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者在由UAER正常發(fā)展至早期DN的過程中，尿中AAG的出現(xiàn)較MALB的出現(xiàn)時間更早，提示尿AAG有望成為一種較MABL更為敏感的預(yù)測T2DM患者發(fā)生DN的生物學(xué)指標(biāo)。

在前期研究中，我們對臨床確診的T2DM患者進(jìn)行分別進(jìn)行了尿UAER和尿AAG含量測定，根據(jù)UAER水平將T2DM患者分為了無尿蛋白組、微量尿蛋白組和大量尿蛋白組，結(jié)果顯示各組間患者尿AAG的水平具有顯著的差異，提示尿AAG測定對DN的診斷具有較好的價值。研究還發(fā)現(xiàn)不同UAER分級的各組患者的尿AAG含量的改變與UAER水平具有正相關(guān)性，提示尿AAG測定對于DN的嚴(yán)重程序分級也有一定的應(yīng)用價值[21]。

在本研究中，我們根據(jù)入組時的尿AAG水平對T2DM患者進(jìn)行分組，通過對這些患者進(jìn)行為期2年的隨訪觀察，探討了尿AAG水平在預(yù)測T2DM患者發(fā)生DN以及DN患者疾病進(jìn)展中的應(yīng)用價值。在判斷DN進(jìn)展的研究中，UAER是較為理想的參照標(biāo)準(zhǔn)，但由于需要留取24h尿液，隨訪患者的依從性較差，因此在本研究中我們采用了ACR作為判斷DN進(jìn)展的參照標(biāo)準(zhǔn)。ACR是美國糖尿病協(xié)會推薦用于DN早期診斷和微量蛋白尿監(jiān)測的指標(biāo)，由于與UAER的相關(guān)性好[22]，且影響因素少，在個體中的穩(wěn)定性較好[23]，ACR常被用作UAER檢測的替代指標(biāo)[24]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有完成2年隨訪研究的T2DM患者中，NaAAGU組有7.14%的患者在隨訪結(jié)束后進(jìn)展至MAAGU期別，但沒有患者進(jìn)展至MAAGU期別，提示尿AAG含量正常的T2DM患者發(fā)生DN的危險性相對較低。在所有完成隨訪研究的MAAGU組中，有16.67%的T2DM患者的腎功能損害發(fā)生了進(jìn)展，進(jìn)入了MaAAGU期別，同時，有8.33%的MAAGU組患者的腎臟組織損傷得到了緩解。這些結(jié)果提示處于MAAGU期別的T2DM患者的腎組織損傷是可逆性的，對此尿AAG水平處于此期的患者應(yīng)予以密切關(guān)注，加強(qiáng)腎臟損害的監(jiān)測，如定期檢查尿AAG或MALB，以對DN的發(fā)生或進(jìn)展進(jìn)行有效預(yù)測，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)姆揽卮胧?。此外，研究結(jié)果顯示，所有處于MaAAGU期別的T2DM患者均未發(fā)生腎組織損害的緩解，提示若T2DM患者的尿AAG含量高于173.47μg/m l，則腎組織損害不可逆轉(zhuǎn)，且腎功能受損加劇的機(jī)率很大。綜上，本研究結(jié)果提示尿AAG測定可作為T2DM患者DN發(fā)生發(fā)展的一個良好預(yù)測指標(biāo)。

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Clinical significance of urinary Alpha-1 acid glycoprotein in predicting the progression of diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients

JU Baihua,FANG Le,YANG Jianan,et al.The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China.

ObjectiveTo investigate the value of urinary A lpha-1 acid glycoprotein(AAG)in predicting the progression of diabetic nephropathy(DN)in type 2 diabetic(T2DM)patients.M ethodsA total of 68 patientswith T2DM were recruited from July 2008 to October 2011.The urinary AAG、random urinary Albumin(MA)and Creatinine(Cr)weremeasured.T2DM patients were further divided into 3 subgroups according to urinary AAG.Follow-up observation of the relationship between the urinary AAG and urinary album in excretion rate(UAER)was carried in each group.Resu ltsRenal function aggravation occurred in 7.14%, 16.67%and 37.5%of patientswith T2DM in NAAGU，MAAGU and MaAAGU group,respectively.8.33%of patientswith T2DM had DN remission in MAAGU group,but there was no DN remission occurred in patients of MaAAGU group.ConclusionUrinary AAG can be used as an assistant diagnostic index for T2DM and it is also helpful for predicting the development and progression of DN in T2DM patients.

Type 2 diabetes;Alpha-1 acid glycoprotein;Diabetic nephropathy;Progression

R446.62，R587.1，R446.11+2，R446.12+2

A

1674-1129(2013)05-0421-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.006

江西省衛(wèi)生廳科技計劃（20081031），江西省教育廳科技資助項目（GJJ08098）

鞠北華，男，47歲，1966年3月出生，副主任技師，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床檢驗專業(yè)本科畢業(yè)，學(xué)士學(xué)位。

李俊明，男，1977年1月生，主任技師，研究方向：臨床免疫學(xué)檢驗，抗感染免疫。