洪流，林偉華，陳華英，曾夢如，高發(fā)平

(湛江中心人民醫(yī)院檢驗科，廣東湛江524037)

纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物的變化在不同臨床類型冠心病診療中的應(yīng)用

洪流，林偉華，陳華英，曾夢如，高發(fā)平

(湛江中心人民醫(yī)院檢驗科，廣東湛江524037)

目的通過檢測不同臨床類型冠心病(CHD)患者血漿中D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)含量和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)活性的動態(tài)變化，探討其在冠心病診療中的臨床意義。方法回顧性分析126例臨床確診的冠心病(CHD)患者，其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP)42例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)45例，急性心肌梗死(AMI)39例，并選40例健康體檢者為對照組。用STA-R全自動凝血儀分別測定上述項目的血漿含量和活性，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果AMI組較UAP組、SAP組及對照組，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性明顯降低，有顯著性差異(P＜0.01)，血漿Fg、FDP、D-D含量明顯升高，有顯著性差異(P＜0.01)；UAP組較SAP組及對照組，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性明顯降低，有顯著性差異(P＜0.01)，血漿Fg、FDP、D-D含量明顯升高，有顯著性差異(P＜0.01)；SAP組與正常對照組比較，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性和Fg、FDP、D-D含量均無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論不同臨床類型冠心病(CHD)患者血漿纖溶系統(tǒng)失衡，其中AMI和UAP患者存在異常激活的高凝狀態(tài)，其發(fā)病機制可能有血栓因素的參與，聯(lián)合測定上述標(biāo)志物，有利于冠心病的早期診斷、臨床分型及療效觀察。

纖溶系統(tǒng)；冠心病；D－二聚體；纖維蛋白原；抗凝血酶類

冠心病(CHD)是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，凝血及纖溶系統(tǒng)發(fā)揮了重要的作用。近年來，有關(guān)凝血和纖溶系統(tǒng)失衡與動脈硬化及冠心病的關(guān)系已引起國內(nèi)外眾多學(xué)者的重視[1]。本研究檢測不同類型冠心病患者血漿中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S (PS)活性及纖維蛋白原(Fg)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)含量水平變化規(guī)律，旨在探討這些指標(biāo)在冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用，為臨床診斷和治療、預(yù)后提供客觀的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年6月－2013年2月本院心血管內(nèi)科和CCU病房臨床確認(rèn)冠心病(CHD)患者126例。男71例，女55例，年齡42～87歲，平均年齡60.5歲。其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者42例，男23例，女19例，年齡42～73歲，平均年齡56.3歲。符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2001年12月頒布的SAP的診斷和治療建議；不穩(wěn)定心絞痛(UAP)患者45例，男25例，女20例，年齡44～80歲，平均年齡62.7歲，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2001年12月頒布的UAP的診斷和治療建議；急性心肌梗死(AMI)39例，男21例，女18例，年齡46～87歲，平均年齡63.9歲，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2001年12月頒布的AMI診斷和治療建議[2]。均排除最近發(fā)生感染、急性腦血管病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤，創(chuàng)傷和嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。正常對照組：本院健康體檢中心同期健康體檢者40例，男女各20例，年齡30～75歲，平均年齡54.6歲。經(jīng)體檢排除冠心病及其它心血管疾病、高血壓、糖尿病及血脂異常。四組受檢者年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 標(biāo)本的采集及處理采集冠心病患者入院后次日早晨空腹肘靜脈血，以109mmol/L枸櫞酸鈉1:9比例抗凝。于3000r/min離心10min，分離血漿，－20℃保存待檢。

1.3 檢測項目及方法采用法國STA-R全自動凝血儀,分別應(yīng)用免疫比濁法測定D－D和FDP含量,凝固法測定PC、PS活性和FIB含量，發(fā)色底物法測定AT-Ⅲ活性，F(xiàn)DP試劑盒為上海太陽生物公司提供，其余均為Stago原裝配套試劑。操作嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行，隨批質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法實驗連續(xù)數(shù)據(jù)均以x±s表示，采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件中配對t檢驗和多個樣本均數(shù)比較方差分析進(jìn)行統(tǒng)計，兩兩比較采用SNK方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

AMI組較UAP組、SAP組及對照組，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性明顯降低，有顯著性差異(P＜0.01)，血漿Fg、FDP、D-D含量明顯升高，有顯著性差異(P＜0.01)；UAP組較SAP組及對照組，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性明顯降低，有顯著性差異(P＜0.01)，血漿Fg、FDP、D-D含量明顯升高，有顯著性差異(P＜0.01)；SAP組與正常對照組比較，血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性和Fg、FDP、D-D含量均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 冠心病患者各組間AT-Ⅲ、PC、PS活性和Fg、FDP、D-D含量比較(x±s)

3 討論

正常人體凝血與抗凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，若失平衡就會有出血或血栓形成的危險。冠心病的主要病理過程是血栓的形成，其機制包括血管內(nèi)皮受損、血液成分及血液流變學(xué)的異常，凝血－抗凝及纖溶－抗纖系統(tǒng)的失衡可以直接引起血栓[3]。AT-Ⅲ、PC和PS是人體內(nèi)重要的生理性抗凝蛋白，參與維持體內(nèi)凝血與抗凝系統(tǒng)的動態(tài)平衡。其中，AT-Ⅲ是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，約占血漿抗凝血酶的70%～80%，主要作用于凝血酶和Xa因子而發(fā)揮其抗凝活性；PC在被激活形成活化PC (APC)后可滅活血漿中的凝血因子Va和Ⅷa，PS是其重要的輔因子[4]。本組資料顯示AMI和UAP患者血漿AT-Ⅲ、PC、PS活性較對照組和SAP組顯著降低(P＜0.01)，說明AMI和UAP血漿處于高凝狀態(tài)，血栓形成率AMI組＞UAP組＞SAP組[5]。冠心病(CHD)患者，由于冠狀動脈狹窄，血管內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞破壞，局部釋放AT-Ⅲ減少，同時由于損傷的內(nèi)皮細(xì)胞激活內(nèi)、外源性凝血途徑，使凝血酶大量生成，也消耗了大量的AT-Ⅲ，使其水平顯著降低，致使內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓功能減弱[6]。研究結(jié)果顯示，CHD患者大部分為獲得性的PC、PS減少，原因是在血栓形成過程中，PC被凝血酶激活形成活化PC(APC)，APC在PS的輔助作用下通過滅活Ⅴa和Ⅷa而發(fā)揮抗凝作用，使PC、PS活性呈消耗性降低[7]。

Fg是一種肝細(xì)胞合成的血漿糖蛋白，在凝血酶作用下可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白參與凝血過程，F(xiàn)DP反映血循環(huán)中纖維蛋白在纖溶酶作用下所生成的Xx、Yy、Dd、Ee碎片的含量，它反映的是纖溶系統(tǒng)激活FDP生成。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是證實體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶特異指標(biāo)[8]。本組資料結(jié)果顯示AMI和UAP患者血漿Fg、FDP、D-D含量較對照組和SAP患者顯著升高(P＜0.01)，說明AMI和UAP患者中抗凝和纖溶系統(tǒng)失調(diào)，存在凝血酶增多和血栓形成及纖溶亢進(jìn)。Fg水平增高可同時伴有血黏度增加以及Fg單體聚集功能增加，可促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞凝集性增高，使纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白降解率降低，血液黏度增加，而呈高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓的形成和微血管閉塞。因此Fg水平增高是冠脈血栓重要的獨立危險因素之一。FDP是一來自于纖溶酶降解纖維蛋白原或纖維蛋白的片段，間接反映體內(nèi)纖溶酶的活性。AMI和UAP的病理學(xué)基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣、斑塊破裂，血小板激活等一系列復(fù)雜過程及血流動力學(xué)相互作用，最終導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成，血管阻塞。冠狀動脈在血栓形成過程中，同時激活纖溶酶原及纖溶系統(tǒng)，生成纖溶酶致纖維蛋白降解，血栓溶解，從則使血漿中FDP增高[9]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所產(chǎn)生的一種降解產(chǎn)物，只有在體內(nèi)發(fā)生血栓病變并伴有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時才有明顯改變。因此，血漿D-D濃度的升高可作為體內(nèi)高凝和新鮮血栓形成的標(biāo)志之一，且與冠心病的多種危險因子有一定的相關(guān)關(guān)系[10]。

研究表明，SAP患者冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，粥樣斑塊呈偏心性狹窄，但無潰瘍面及血栓形成，故與正常對照組比較上述指標(biāo)均無顯著性差異(P＞0.05)。當(dāng)SAP患者某些因素引起冠狀動脈粥樣斑塊破裂及內(nèi)膜損傷，形成次全阻塞性冠狀動脈血栓，導(dǎo)致UAP發(fā)生。隨著病情發(fā)展，血栓形成產(chǎn)生嚴(yán)重的冠脈狹窄以致阻塞，最終導(dǎo)致AMI的發(fā)生。UAP和AMI是一個連續(xù)的病變而病理變化不同的兩個階段[11]。

綜上所述,AT-Ⅲ、PC、PS活性和Fg、FDP、D-D含量變化與冠狀脈血栓密切相關(guān),觀察AT-Ⅲ、PC、PS活性和Fg、FDP、D-D含量變化可作為冠脈血栓的輔助診斷,療效觀察和預(yù)后監(jiān)測的重要指標(biāo)之一。因此，臨床上應(yīng)動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo)的活性和含量變化，這樣更有利于判斷患者病情嚴(yán)重程度和提高患者的治愈率。

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Clinical application of the changes of fibrinolysismarkers in diagnosis and treatment of various types of coronary heart disease

HONG Liu,LIN Weihua,CHEN Huaying,et al.Department of Clinical Laboratory,Central People's Hospital of Zhangjiang,Guangdong Zhangjiang 524037,China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of fibrinolysismarkers in the diagnosis and treatment of coronary heart disease by testing the dynamic change of D-dimer(D-D),fibrinogen(Fg),fibrinogen degradation products(FDP),antithrombinⅢ(AT-Ⅲ),protein C(PC),protein S(PS)activity from plasma of patientswith different clinical types of coronary heart disease(CHD).M ethodsRetrospective analysiswas conducted on 126 cases of patientswith clinically diagnosed CHD,in which 42 caseswith stable angina(SAP),45 caseswith unstable angina pectoris(UAP),39 caseswith acutemyocardial infarction(AMI),and 40 cases of healthy subjectswere selected as a control group,each of these plasma concentrations and activity of the above-mentioned indexesweremeasured and compared based on STA-R automated coagulation analyzer.ResultsCompared with the UAP, SAP and control groups,the AMI group had reduced p lasma activity of AT-Ⅲ,PC,PSwith significant differences(P＜0.01),while elevated plasma level of Fg,FDP,D-D with significant differences(P＜0.01);compared with SAPgroup and control groups,the UAP group had reduced plasma activity of AT-Ⅲ,PC,PSwith significant differences(P＜0.01)and the reduced plasma level of Fg, FDP,D-D with significant differences(P＜0.01);compared with the control group,the SAPgroup's plasma activity of AT-Ⅲ,PC, PS and the plasma level of Fg,FDP,D-D were not significantly different(P＞0.05).ConclusionsThe plasma fibrinolysis system in patientswith different clinical types of CHD loses its balance,there exists abnormal activation of hypercoagulable state in patients with AMI and UAP,thrombotic factorsmay be involved in the pathogenesis.Combined determination of thesemarkers is conductive to the early diagnosis,clinical classification andmonitoring the effectof treatmentof coronary heart disease.

Fibrinolytic system;Coronary heart disease;D-dimer;Fibrinogen;Antithrombin class

R541.4,R446.11+1

A

1674-1129(2013)05-0428-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.008

湛江市科技攻關(guān)計劃項目(2010C3115001)

洪流,男,1972年生,本科,副主任技師,主要研究方向為血栓與止血學(xué)。