吳杰斌，蔣紅俠，田貞尚，許 紅，劉祥蕾

機(jī)械通氣廣泛用于治療新生兒肺透明膜病 (HMD)，早產(chǎn)兒搶救成功率明顯提高，但在挽救早產(chǎn)兒生命的同時(shí)也帶來(lái)了一系列并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、支氣管肺發(fā)育不良 (BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 (ROP)等，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響早產(chǎn)兒生活質(zhì)量，所以盡早拔管撤機(jī)是預(yù)防上述并發(fā)癥的關(guān)鍵［1－2］。徐州市中心醫(yī)院和宿州市立醫(yī)院兒科自2009年起采用鼻塞式同步間歇指令通氣 (nSIMV)，撤機(jī)成功率明顯提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡＜37周，出生體質(zhì)量 ＜2 500 g，均符合HMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)入院后胸部X線檢查表現(xiàn)為HMDⅢ～Ⅳ級(jí);(3)上機(jī)時(shí)間≥72 h;(4)撤機(jī)前呼吸機(jī)參數(shù)滿(mǎn)足:吸入氧濃度 (FiO2) ＜0.4，氣道峰壓(PIP)≤15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，平均氣道壓 (Pmean) ＜8 cm H2O，呼吸 (RR)≤20次/min。(5)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)撤機(jī)予以nSIMV或鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣 (nCPAP)過(guò)程中死亡或自動(dòng)出院;(2)圍生期窒息、宮內(nèi)感染;(3)先天性畸形:如膈疝、紫紺型心臟病等。

1.2 臨床資料 選取2009年11月—2012年5月徐州市中心醫(yī)院和宿州市立醫(yī)院新生兒科收治的HMD早產(chǎn)兒61例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為nSIMV組31例，nCPAP組30例，兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、使用肺表面活性物質(zhì) (PS)——豬肺磷脂注射液情況、上機(jī)時(shí)間以及HMD分級(jí)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.3 方法

1.3.1 撤機(jī)前條件 呼吸機(jī)參數(shù):FiO2＜0.4，PIP≤ 15 cm H2O，Pmean＜8 cm H2O，RR≤20次/min，維持1 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿(mǎn)足:血氧分壓 (PaO2)＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓 (PaCO2) ＜50 mm Hg。

1.3.2 撤機(jī)后處理 nSIMV組采用具有SIMV(PC)模式，有自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能呼吸機(jī) (西門(mén)子?jì)雰盒蚐ervo－i，德?tīng)柛駤雰汉粑鼨C(jī)Babylog 8000)，連接無(wú)創(chuàng)通氣雙鼻塞 (與nCPAP鼻塞相同)。呼吸機(jī)模式選SIMV(PC)，初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù):PIP 8～15 cm H2O，呼氣末正壓 (PEEP)4～6 cm H2O，流量 (Flow)4～8 L/min，RR與撤機(jī)前相同，F(xiàn)iO240% ～50%，根據(jù)血氧飽和度 (SpO2)調(diào)節(jié) (維持SpO288% ～93%，不超過(guò)95%)。當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PIP≤5 cm H2O，PEEP≤3 cm H2O，RR≤10次/min，予改用鼻導(dǎo)管吸氧。nCPAP組采用雙鼻塞方式，使用斯蒂芬CPAP機(jī)，初調(diào)參數(shù):PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)low 4～8 L/min，F(xiàn)iO240% ～50%，根據(jù)SpO2調(diào)節(jié) (維持SpO288%～93%，不超過(guò)95%)。當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PEEP 2～3 cm H2O予改用鼻導(dǎo)管吸氧。全部患者常規(guī)留置胃管。

1.3.3 撤機(jī)失敗指征 若患兒經(jīng)nSIMV或nCPAP治療過(guò)程中病情改善不明顯或繼續(xù)加重，需要重新改用氣管插管行機(jī)械通氣的指征為:(1)需FiO2為0.6時(shí)，PaO2＜50 mm Hg(或 SpO2＜85%);(2)PaCO2＞70 mm Hg伴pH＜7.25;(3)反復(fù)呼吸暫停發(fā)作［4］166;(4)符合應(yīng)用氣管插管行機(jī)械通氣治療的其他情況，如新生兒肺出血、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸機(jī)麻痹、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后未建立有效自主呼吸者。

1.4 數(shù)據(jù)收集 (1)常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、SpO2、血?dú)夥治?、胸部X線片;(2)撤機(jī)失敗:經(jīng)nSIMV或nCPAP治療過(guò)程中因病情改善不明顯或繼續(xù)加重，重新改用氣管插管行機(jī)械通氣治療;(3)發(fā)生呼吸暫停;(4)nSIMV或nCPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組患兒撤機(jī)前 pH值、PaCO2、PaO2，SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組撤機(jī)后6 h、24 h pH值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組撤機(jī)后 6 h、24 h PaCO2、PaO2、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組撤機(jī)效果比較 兩組撤機(jī)失敗及呼吸暫停發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 ()Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between two groups before and after weaning

表2 兩組患兒撤機(jī)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 ()Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between two groups before and after weaning

注:PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2=血氧分壓，SpO2=血氧飽和度

組別 例數(shù) pH值撤機(jī)前 撤機(jī)后6 h 撤機(jī)后24 h 3.6±2.3 92.9±2.7 93.2±1.7 nCPAP組 30 7.35±0.05 7.36±0.06 7.37±0.06 39.0±3.7 43.1±3.6 42.7±3.3 59.1±4.3 52.5±1.5 55.5±3.2 94.0±2.0 90.8±2.3 91.7±1.8 t 24 h nSIMV組 31 7.33±0.05 7.34±0.04 7.39±0.08 39.0±3.0 41.4±2.7 40.1±2.5 57.9±3.2 54.1±2.1 57.3±2.4 9 PaCO2(mm Hg)撤機(jī)前 撤機(jī)后6 h 撤機(jī)后24 h PaO2(mm Hg)撤機(jī)前 撤機(jī)后6 h 撤機(jī)后24 h SpO2(%)撤機(jī)前 撤機(jī)后6 h 撤機(jī)后0 2.411 0.724 3.265 3.347 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.0值1.562 1.537 1.102 0.082 2.161 3.483 1.306 3.34 5 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組撤機(jī)效果比較Table 3 Comparison of weaning effect between two groups

3 討論

HMD以早產(chǎn)兒多見(jiàn)，主要原因是缺乏PS，臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭，病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征［3］。治療HMD的關(guān)鍵在于改善通氣，糾正缺氧，改善氧合［5］。由于早產(chǎn)兒呼吸肌發(fā)育不全，肋骨活動(dòng)度差，吸氣無(wú)力，撤機(jī)后常有肺膨脹不全，所以目前早產(chǎn)兒撤機(jī)多采用nCPAP序貫過(guò)度撤機(jī)，即拔管→nCPAP→頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧，以提高成功撤機(jī)概率。nCPAP這一模式主要是針對(duì)有自主呼吸的患兒，在整個(gè)呼吸周期的吸氣相和呼氣相均提供一定的正壓，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，有利于氣體交換，并減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，從而促進(jìn)氧合［4］136。

本研究結(jié)果顯示，nSIMV組在HMD撤機(jī)后 6 h、24 h PaCO2、PaO2、SpO2較nCPAP組有明顯改善。nSIMV是通過(guò)非侵入性途徑給患兒提供較穩(wěn)定的 PIP、PEEP，在nCPAP基礎(chǔ)上增加了一定頻率的同步間歇正壓，較nCPAP具有更強(qiáng)的呼吸支持［6］，幫助患兒克服氣道阻力，增加潮氣量，減少患兒呼吸作功［7］。但無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)法從根本上杜絕漏氣，不能形成一個(gè)完全密封的通氣系統(tǒng)，很容易引起通氣不足，所以常選擇壓力控制通氣(PCV)用來(lái)無(wú)創(chuàng)通氣，多選擇SIMV(PC)模式。

本研究還發(fā)現(xiàn)，nSIMV組撤機(jī)失敗發(fā)生率較nCPAP組少。nSIMV作為序貫撤機(jī)的初始模式，與傳統(tǒng)的nCPAP相比較，極大提高了撤機(jī)的成功率。同時(shí)nSIMV組呼吸暫停發(fā)生率低于nCPAP組，提示較nCPAP模式更能減少呼吸暫停的發(fā)生，值得重視。另外有報(bào)道示，nSIMV作為初始模式治療HMD可顯著降低氣管插管行機(jī)械通氣的概率，較 nCPAP更有效［8］。無(wú)創(chuàng)通氣模式在新生兒治療領(lǐng)域有著廣闊的前景，nSIMV臨床技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，輔助HMD撤機(jī)安全有效，值得推廣應(yīng)用。

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