徐 峰，楊學(xué)成，程 璐，盧云鳳，王 沖

B型利鈉肽 (BNP)主要由心室肌細(xì)胞合成和釋放，當(dāng)心室壓力和 (或)容量負(fù)荷增加時(shí)，BNP的合成和釋放增加，因此急性心肌梗死 (AMI)患者合并泵功能衰竭時(shí)，內(nèi)源性BNP水平即明顯升高。Dilic等［1］認(rèn)為補(bǔ)充外源性BNP有助于AMI的治療。同時(shí)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BNP可促進(jìn)鈉的排泄，從而有較好的利尿作用，發(fā)揮拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。現(xiàn)選擇我院2009年5月—2010年4月收治的118例AMI患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討重組人腦利鈉肽對(duì)心肌梗死泵功能衰竭患者心肌重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn):患者有典型的心絞痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)間維持在30 min以上;對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)至少有2個(gè)相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌酸激酶同工酶水平高于參考范圍上限的2倍以上，且出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變及肌鈣蛋白陽(yáng)性表現(xiàn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞75歲，既往有心肌梗死及慢性或急性心力衰竭史;合并腎臟功能不全及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;收縮壓 (SBP)＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并重度肺動(dòng)脈高壓、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心包填塞者;因血容量不足、心源性休克等嚴(yán)禁使用擴(kuò)血管藥物及對(duì)冷凍重組人腦利鈉肽嚴(yán)重過敏者。

1.2 臨床資料 選擇我院2009年5月—2010年4月收治的AMI合并泵衰竭患者118例為研究對(duì)象，患者均在發(fā)病后12 h內(nèi)接受治療，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男87例，女31例;年齡34～75歲，平均 (61.2±12.1)歲。心功能采用 Killip分級(jí)［2］標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅱ級(jí)75例、Ⅲ級(jí)35例、Ⅳ級(jí)8例。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中對(duì)照組患者59例，男43例，女16例;年齡34～75歲，平均 (60.9±11.3)歲;心功能Ⅱ級(jí)38例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)4例;試驗(yàn)組患者59例，男44例，女15例;年齡34～75歲，平均 (61.5±11.0)歲;心功能Ⅱ級(jí)37例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)4例;兩組患者的性別構(gòu)成、年齡及心功能分級(jí)間具有均衡性。

1.3 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)治療，臥床休息，限制鈉攝入量，同時(shí)給予洋地黃藥物、β－受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)等藥物治療;對(duì)合并呼吸困難者給予持續(xù)性低濃度吸氧，對(duì)合并肺部感染者給予抗感染治療。試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上給予重組人腦利鈉肽負(fù)荷劑量1.5 μg/kg 靜脈注射，維持劑量 0.0075 μg·kg－1·min－1靜脈滴注，共用3 d。

1.4 檢測(cè)方法 超聲心電圖檢查:兩組患者在治療前及治療1年后行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF，simpson法)、左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑 (LAD)等心臟功能指標(biāo)。采用飛利浦iE33型超聲心動(dòng)圖儀，將其探頭頻率設(shè)定為1～5 MHz，所有檢查固定由心臟超聲醫(yī)生操作。在治療前及治療后2周時(shí)分別進(jìn)行血清BNP、去甲腎上腺素 (NE)、內(nèi)皮素－1(ET－1)、抗利尿激素 (ADH)及肌酐水平測(cè)定:清晨取患者靜脈血5 ml，對(duì)其進(jìn)行離心后置于－40℃保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5 療效評(píng)價(jià) 治療后2周對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià):顯效為患者心功能提高2級(jí)或以上;有效為患者心功能提高1級(jí);無效為患者心功能提高未能達(dá)到1級(jí);惡化為患者心功能降低1級(jí)或以上，或者死亡。

1.6 隨訪 對(duì)本組患者進(jìn)行為期1～2年的隨訪，平均隨訪時(shí)間 (1.8±0.4)年。隨訪期間記錄患者主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生情況，并積極救治。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與MACE發(fā)生率比較 治療2周后，兩組患者臨床療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=3.576，P＜0.05，見表1)。隨訪期間，兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.859，P ＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床療效比較 (例)Table 1 Comparison of effect between two groups

表2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 (例)Table 2 Comparison of incidence rate of MACE between two groups

2.2 心臟超聲指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、LVEDD和LAD間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療1年后以上指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.3 血清BNP、NE、ET－1、ADH、肌酐水平比較 兩組患者治療前BNP、NE、ET－1、ADH、肌酐水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后2周時(shí)BNP、NE和ET－1水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表3 兩組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of echocardiographic indicators between two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 ()Table 3 Comparison of echocardiographic indicators between two groups before and after treatment

注:LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左室舒張末期內(nèi)徑，LAD=左心房?jī)?nèi)徑

組別 例數(shù) LVEF(%)治療前 治療1年后年后試驗(yàn)組 59 30.2±4.4 38.3±3.9 65.8±5.5 57.2±3.2 45.8±LVEDD(mm)治療前 治療1年后LAD(mm)治療前 治療1 5.4 38.7±3.8對(duì)照組 59 30.4±4.3 33.3±5.7 65.5±5.4 63.5±3.7 45.7±4.8 41.3±4.2 t 值0.805 0.000 0.767 0.000 0.377 0.000 0.248 5.510 0.296 9.884 1.266 3.496 P值

表4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 ()Table 4 Comparison of serum indicators between two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 ()Table 4 Comparison of serum indicators between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) B型利鈉肽(ng/L)治療前 治療后2周去甲腎上腺素(ng/L)治療前 治療后2周內(nèi)皮素－1(ng/L)治療前 治療后2周抗利尿激素(ng/L)治療前 治療后2周肌酐(μmol/L)治療前 治療后2周試驗(yàn)組 59 1 000±231 384±82 601±65 292±31 189±40 135±23 0.87±0.32 0.65±0.21 100±11 88±9對(duì)照組 59 1 002±223 512±71 598±62 334±21 191±42 165±34 0.86±0.32 0.66±0.33 99±11 91±9 t 5 0.489 1.795 P值 0.962 0.000 0.799 0.000 0.793 0.000 0.867 0.84值0.047 8.987 0.254 8.543 0.263 5.566 0.168 0.19 6 0.625 0.075

3 討論

BNP作為“心臟激素”之稱的利鈉肽家族成員之一，具有良好的利尿、擴(kuò)張血管、利鈉、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對(duì)心肌纖維的增生也有良好的抑制作用，從而達(dá)到對(duì)心臟的保護(hù)作用［3］。

重組人腦利鈉肽在2001年被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療急性心力衰竭，2005年在我國(guó)成功上市，但目前對(duì)重組人腦利鈉肽的研究主要集中在短時(shí)間的治療，一般在24～48 h，Tycinska等［4］和劉年德等［5］研究發(fā)現(xiàn)，采用重組人腦利鈉肽連續(xù)靜脈滴注24 h，能快速改善急性失代償性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，Ng等［6］和 Ashikaga等［7］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AMI合并心力衰竭患者采用重組人腦利鈉肽靜脈滴注24 h，較硝酸甘油具有更好的急性血流動(dòng)力學(xué)效果及臨床療效，而且具有良好的安全性。由于AMI持續(xù)而嚴(yán)重的缺血可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞壞死，心室?guī)缀螛?gòu)型及心肌結(jié)構(gòu)同時(shí)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致AMI患者心臟舒張功能發(fā)生損傷，誘發(fā)急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，并激活患者循環(huán)中的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、ADH、ET等發(fā)揮作用，維持患者重要臟器血供，但當(dāng)其持續(xù)過度的激活時(shí)可對(duì)心肌、血管等系統(tǒng)造成急性或慢性的損害，表現(xiàn)為梗死區(qū)的膨展及非梗死區(qū)的代償性肥厚，嚴(yán)重影響患者治療后的收縮以及舒張功能［8－10］。Kamakura 等［11］對(duì) AMI患者早期采用重組人腦利鈉肽靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月內(nèi)可明顯改善患者的收縮末期容積指數(shù)，提高患者LVEF。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周后試驗(yàn)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療1年后，心臟超聲指標(biāo)LVEF、LVEDD、LAD較對(duì)照組有明顯改善，且MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，提示對(duì)AMI合并泵衰竭的患者采用重組人腦利鈉肽治療可有效改善患者心臟功能，降低心臟的損傷。兩組患者血清 BNP、NE、ET－1水平在治療后2周時(shí)有明顯差異，提示重組人腦利鈉肽治療可有效降低內(nèi)源性BNP的釋放，降低NE的水平，對(duì)心臟有良好的保護(hù)作用。

綜上所述，認(rèn)為對(duì)于AMI合并泵衰竭患者采用重組人腦利鈉肽治療，可有效改善患者預(yù)后，抑制左心室重構(gòu)，對(duì)心臟有良好的保護(hù)作用，值得在臨床中推廣。

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