馮 斌，劉 穎 (陜西省戶縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 戶縣 710300)

鼻微創(chuàng)手術(shù)中出血是影響手術(shù)操作、手術(shù)滿意度;窺鏡視野的難題，所以內(nèi)鏡手術(shù)改進(jìn)的方向使手術(shù)在清晰的視野下高效完成，術(shù)中出血少，且術(shù)后鼻腔無填塞。筆者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用了一種止血方法，其特點是應(yīng)用雙極射頻凝固被切除的組織或出血點，再行切除時創(chuàng)面出血量明顯減少，部分手術(shù)和病例極少出血，實踐證明該方法有很好的止血效果，暫稱之為“雙極射頻止血法”?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年7月～2012年7月共實施止血手術(shù)68例(117側(cè))，其中男56例，女12例;平均年齡32.5歲。①鼻竇炎鼻息肉46例(80側(cè)):Ⅰ型7例(11側(cè))、Ⅱ型27例(49側(cè))、Ⅲ型12例(20側(cè));②上頜竇囊腫22例(37側(cè))。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)采用杭州南方醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的雙極射頻探頭，按照病變情況和術(shù)前設(shè)計的程序、選擇部位進(jìn)行控制性的消融、止血:①鉤突和鼻息肉的處理:沿鉤突前緣欲切開部位用雙極射頻探頭點狀凝固黏膜(3～4點)，效果為至上而下縱向排列的米粒大小白色凝固點，然后用鉤突刀沿凝固點切開黏膜分離切除鉤突。辨認(rèn)息肉所處部位依次用剝離子分離顯露其根部，凝固其根部泛白后，逐一切除，術(shù)中注意探頭控制精準(zhǔn)，勿傷上頜竇口附近黏膜，以免引起術(shù)后竇口閉塞。②在下鼻道開窗:牽離下鼻甲游離緣，充分顯露下鼻道，依據(jù)開窗的大小凝固黏膜，咬除窗口骨質(zhì)后，通過窗口凝固上頜竇內(nèi)的黏膜，切開黏膜幾乎無血，完整清除竇內(nèi)囊腫和變質(zhì)黏膜，遇竇腔內(nèi)的出血給予射頻消融。③上頜竇口的處理，適度擴(kuò)大上頜竇口，謹(jǐn)防“大竇口綜合征”，首先確認(rèn)開口和擴(kuò)大范圍，以75°探頭凝固其竇口周邊，減少咬開竇口時的出血量，重點處理開口的下部，該處組織較厚易出血，予以充分凝固。④切除下鼻甲、中鼻甲時，延長射頻凝固其游離緣的時間，每側(cè)不超過20 s，切除時出血較少;中鼻甲基板、蝶竇前壁等處鼻息樣組織，可直接射頻消融病灶。⑤篩竇開放時，盡可能避讓篩動脈，多數(shù)情況下很少出血或滲血，術(shù)后明膠海綿貼敷止血即可。術(shù)中易出血或滲血較劇烈的部位，依次是下鼻甲、中鼻甲、中鼻甲基板、蝶竇前壁、上頜竇口［1］。因此這些部位的處理是減少出血的關(guān)鍵。

2 結(jié)果

本組46例患者術(shù)中出血量為10～85 m l，平均41.36 ml，其中34例鼻竇炎患者術(shù)后鼻腔未填塞或僅在創(chuàng)面貼敷止血海綿;12例上頜竇囊腫切除者，出血量為4～23 m l，沒有病例鼻腔填塞，止血率為67.6%(46/68)。其余22例術(shù)后進(jìn)行了填塞止血，其中13例老年患者術(shù)中血壓升高，創(chuàng)面滲血，恐術(shù)后繼續(xù)滲血，給予填塞;9例不明原因出血，射頻止血無效，給予鼻腔填塞［2］。

3 討論

臨床鼻內(nèi)鏡技術(shù)的突出優(yōu)點是:完全在直視下去除鼻腔、鼻竇的病變組織，但不足之處是:出血使手術(shù)視野不清無法辨認(rèn)手術(shù)解剖標(biāo)志;血液沾染鏡面使操作繁瑣，延長手術(shù)時間;給術(shù)者帶來了盲目性，甚至造成重大的誤傷。術(shù)后仍需鼻腔填塞，減少術(shù)中出血就成了重點要解決的問題。

激光、雙極電凝等為高溫炭化組織，以達(dá)到止血效果，故不適合于黏膜和息肉等疏松組織的止血，其高溫?zé)彷椛洚a(chǎn)生熱損傷，常延及緊鄰的器官及組織;微波止血常發(fā)生探頭粘連而撕裂正常組織，雙極射頻探頭設(shè)計合理，其發(fā)射和功率輸出由手柄控制，操作自如適于術(shù)中應(yīng)用，凝固組織時損傷深度較淺(0.2～1 mm)，凝固強度易準(zhǔn)確掌握，溫度適中(50～110℃)，安全性高，經(jīng)射頻凝固處理后的組織，切開時的創(chuàng)面滲血、出血得到良好控制，止血效果確實，術(shù)野干凈，無粘連;本組46例患者平均出血量為41.36 m l，且術(shù)后鼻腔不填塞者占67.6%，較常規(guī)內(nèi)鏡下手術(shù)效果突出。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)能否在減血條件下完成，筆者利用雙極射頻止血手術(shù)方法進(jìn)行了有力探索。因經(jīng)驗不足，病例少，尚有待進(jìn)一步完善后以便在臨床上推廣。

［1］ 韓德民，山下公一，諸小儂，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1992，27(6):384.

［2］ 史劍波，楊欽泰，文衛(wèi)平，等.慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)前期處理對術(shù)中出血影響的觀察［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(3):202.