肖 斌 (四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 德陽(yáng) 618000)

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)是抗利尿激素的過(guò)量分泌，提高了遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，使水的重吸收增加，尿量減少，從而導(dǎo)致水潴留，尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。筆者現(xiàn)總結(jié)抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征的治療報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，49歲，因“反復(fù)頭昏、惡心、嘔吐1個(gè)月余”于2012年2月25日入我院。入院前1月余，患者無(wú)誘因出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐，伴乏力、納差，在外院輸液治療(具體不詳)后，上述癥狀無(wú)緩解，后改為口服藥物治療(具體不詳)后上述癥狀有所好轉(zhuǎn)。入院前10余天，患者再次出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間查血電解質(zhì):K 4.22 mmol/L，Na 113.6 mmol/L，CL 81.9 mmol/L，給予靜脈補(bǔ)液NaCl溶液1500～2000 ml/d，并同時(shí)靜脈補(bǔ)充10%NaCl溶液60 ml/d，治療3 d后復(fù)查血電解質(zhì):K 2.90 mmol/L，Na 114.1 mmol/L，CL 80.0 mmol/L，且患者上述癥狀無(wú)明顯緩解，故轉(zhuǎn)入我院。既往否認(rèn)高血壓、心臟病史。否認(rèn)長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素類藥物史。

體格檢查:T 36.6℃，P 82次/min，R 20次/min，Bp 170/ 89 mm Hg，顏面部無(wú)水腫，雙肺呼吸音正常，無(wú)干濕啰音。HR:82次/min，節(jié)律齊，肝脾肋緣下未捫及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，四肢腱反射減弱。

輔助檢查:入院后查血電解質(zhì):K 3.50 mmol/L，Na 114.1 mmol/L，CL 80.0 mmol/L。24 h尿鈉測(cè)定120.6 mmol。血漿滲透濃度246 mmol/L，尿滲透濃度310 mmol/L。腫瘤標(biāo)志物、肝腎功、甲狀腺功能及皮質(zhì)醇節(jié)律無(wú)明顯異常。彩超示:肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、子宮、雙附件區(qū)、膀胱未見(jiàn)確切異常。胸部CT(平掃加增強(qiáng))示:左肺上葉肺癌，伴左肺上葉支氣管狹窄，左肺上葉阻塞性肺不張，左肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

診治經(jīng)過(guò):入院后，予限制水?dāng)z入量至600～800/d，同時(shí)補(bǔ)充氯化鈉3.0～4.0/d。治療3 d后，患者惡心、嘔吐、頭昏等癥狀完全緩解，復(fù)查血電解質(zhì)示:K 4.92 mmol/L，Na 133.7 mmol/L，CL 99.6 mmol/L?？紤]診斷:抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征;左肺肺癌。后轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為小細(xì)胞肺癌。

2 討論

目前公認(rèn)的抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］:①血鈉＜130 mmol/L;②尿滲透濃度大于血漿滲透濃度，血漿滲透濃度 ＜280 mmol/L;③尿鈉 ＞20 mmol/L(＞80 mmol/24 h);④臨床無(wú)脫水、水腫;⑤心、腎、肝、腎上腺、甲狀腺功能正常。該患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，故抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征診斷明確。在SIADH患者中，50%～70%的病因是腫瘤，以支氣管癌和小細(xì)胞肺癌為主［2］，其他病因還包括:①肺部疾病:如肺炎、肺結(jié)核等;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如外傷、炎性反應(yīng)等;③藥物:如某些抗精神病藥物、化療藥等等;④急慢性精神疾病及其他少見(jiàn)病因。該患者胸部CT明確見(jiàn)左肺占位，術(shù)后病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌，故其引起SIADH的病因考慮為肺部小細(xì)胞肺癌引起。肺部腫瘤引起SIADH考慮如下機(jī)制:①肺部腫瘤可能改變胸腔壓力，通過(guò)左心房和肺靜脈的壓力感受器刺激下丘腦釋放抗利尿激素;②腫瘤本身異位分泌抗利尿激素。

總結(jié)該患者的病史，有如下特點(diǎn):以反復(fù)發(fā)生的低鈉血癥為主要表現(xiàn)，且該低鈉血癥難以糾正;肺部腫瘤無(wú)明顯臨床癥狀，僅在影像學(xué)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部占位。通過(guò)對(duì)該例患者的診治，筆者可以得出以下經(jīng)驗(yàn):①當(dāng)臨床遇有難治性低鈉血癥病史的患者，特別是未限水，而經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)充NaCl溶液或高滲鹽水后，低鈉血癥反而加重時(shí)，應(yīng)考慮到SIADH可能;②確診SIADH后，即使患者無(wú)腫瘤的相關(guān)表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)行惡性腫瘤相關(guān)影像學(xué)及標(biāo)記物方面的篩查;③在排查了肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物等其他引起SIADH原因后，即使無(wú)腫瘤相關(guān)影像學(xué)及標(biāo)記物檢查為陰性，也不能完全排除腫瘤的可能，應(yīng)定期復(fù)查及隨訪，以防止漏診;④SIADH的治療以治療原發(fā)病為根本，對(duì)于低鈉血癥的治療，嚴(yán)格限制水分的攝入(＜800 m l/d)為其基礎(chǔ)，補(bǔ)充高滲鹽水可緩解低滲狀態(tài)，但應(yīng)警惕由于鈉過(guò)多而引起心臟負(fù)荷加重。

［1］ 廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:506.

［2］ 史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1999:1637－1639.