江樹舒 吳 敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京市建鄴醫(yī)院，江蘇 南京 210019）

甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，惡性程度低，預(yù)后好。目前西醫(yī)治療分化型甲狀腺癌的規(guī)范方案：手術(shù)+放射性碘消融術(shù)+甲狀腺激素抑制治療。臨床治療中，我們探索研究甲狀腺癌辨治規(guī)律，分析甲狀腺癌術(shù)前病機(jī)主要為“氣滯痰凝，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷正氣”；甲狀腺癌手術(shù)后加131I治療后，病機(jī)特點(diǎn)為“瘀熱傷絡(luò)，氣陰受損，陰陽兩虛”?！梆鰺帷笔羌谞钕侔┬g(shù)后常見的病理因素之一，尤應(yīng)重視“瘀”和“熱”的存在。現(xiàn)舉治療甲狀腺癌術(shù)后驗(yàn)案2則，分析其辨治思路，以供同道參考。

1 乳頭狀癌手術(shù)、放射性碘消融術(shù)后

張某，女，31歲。2012年1月6日初診。

患者疲勞乏力伴右頸肩疼痛2月。4年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未予治療。2011年10月查甲狀腺彩超，提示：甲狀腺結(jié)節(jié)疑似癌變。行“甲狀腺全切+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示“甲狀腺乳頭狀癌，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。2011年11月行131I治療后，口服利可君 20mg/次，每日 3次，優(yōu)甲樂 100μg/次，每日1次。因感疲勞乏力明顯，遂來門診。查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.6uIU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸 （FT3）2.3pg/mL， 血清游離甲狀腺素（FT4）0.96ng/dL，甲狀腺球蛋白 （TG）0.1ng/mL。血常規(guī)：WBC3.34×109/L，N1.46×109/L。 口眼干燥，面色潮紅，反復(fù)感冒，頭暈時作，食欲不振，右頸肩腫脹刺痛、僵硬麻木，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紫有裂紋、少苔，脈細(xì)數(shù)無力。證屬癌毒瘀阻，氣陰耗傷。治擬清解熱毒，益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀。處方：

太子參 15g，麥冬 10g，生地 10g，山藥 15g，石斛10g，黃精 12g，莪術(shù) 10g，丹參 10g，山慈菇 10g，白花蛇舌草15g，穿山甲（先煎）5g，生甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服。

2012年2月13日二診：藥后疲勞感和右頸肩腫脹刺痛感減輕，口眼干燥，面色潮紅時作，大便欠暢，舌黯紫有裂紋、苔少，脈細(xì)數(shù)。測血常規(guī)：WBC3.8×109/L，N2.21×109/L； 甲狀腺功能：TSH0.2uIU/mL，F(xiàn)T33.1pg/mL，F(xiàn)T40.97ng/dL，TG0.1ng/mL。上方加虎杖10g、地榆12g、仙鶴草15g，續(xù)服14劑。

2012年2月27日三診：頸肩腫脹緩解，仍麻木，或有刺痛，胃納改善，口不干，夜寐不實(shí)，舌暗紅少苔，脈細(xì)弦。血常規(guī)：WBC6.11×109/L，N4.0×109/L；甲狀 腺 功 能 ：TSH 0.16uIU/mL，F(xiàn)T3 3.3pg/mL，F(xiàn)T40.97ng/dL，TG0.1ng/mL。方用：太子參15g，山藥15g，山慈菇 10g，石斛 10g，白花蛇舌草 15g，虎杖10g，地榆 12g，桑寄生 10g，首烏藤 10g，生甘草 3g，炙甘草3g。14劑。

2012年3月12日四診：頸肩無明顯腫脹麻木，偶有刺痛，疲乏感減輕，胃納可，眼干，面部潮紅時作，舌暗紅苔薄，脈細(xì)弦。血常規(guī)：WBC6.36×109/L，N4.15×109/L，上方加知母10g、黃柏6g、枸杞子10g、麥冬 10g、炙鱉甲（先煎）10g，續(xù)服 14 劑。 停用利可君。

2012年3月26日五診：藥治2月，病情續(xù)有好轉(zhuǎn)，右頸肩疼痛明顯緩解，乏力感不顯，且頸部手術(shù)瘢痕變軟，取得近期顯效。繼上方14劑。

按：131I是治療甲狀腺癌的常用方法，但常因骨髓造血功能被抑制，引起外周血白細(xì)胞減少?；颊咂诜αγ黠@，但又有口眼干燥，面色潮紅等瘀熱證候?！梆鰺帷笔羌谞钕侔┏Ｒ姷闹虏∫蛩刂?，也是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展、變化的重要病機(jī)。放射性碘消融術(shù)亦具有“火熱”之性，傷陰耗氣，將其歸于“熱”毒范疇；瘀熱互結(jié)，癌毒內(nèi)盛，傷陰耗氣，損傷臟腑脈絡(luò)而入虛損之途。本案患者就診時口眼干燥，面色潮紅，反復(fù)感冒，頭暈時作，食欲不振，右頸肩腫脹刺痛、僵硬麻木，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅有裂紋、少苔，脈細(xì)數(shù)無力。初診時從瘀熱搏結(jié)、癌毒內(nèi)盛、耗傷氣陰入手。方用白花蛇舌草、山慈菇清熱解毒、散結(jié)抗癌；莪術(shù)、丹參、穿山甲活血化瘀、消癥止痛；太子參、麥冬、生地、山藥、石斛、黃精益氣養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之效。后依據(jù)病情隨證加減，二診加用虎杖解毒抗癌，仙鶴草、地榆養(yǎng)血止血、解毒抗癌補(bǔ)虛。三診頸肩仍有麻木疼痛，夜寐不實(shí)，加用桑寄生、首烏藤補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血安神。四診時眼干、面部潮紅，加用知母、黃柏、鱉甲、麥冬、枸杞清熱除蒸、補(bǔ)益肝腎。經(jīng)過中藥祛邪抗癌，不忘扶正培本的治療，頸肩疼痛緩解，生活質(zhì)量提高。

2 雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)、放射性碘消融術(shù)后

徐某，女，29歲。2012年3月16日初診。

患者心慌胸悶伴喉中痰阻2周。8年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未予治療。2012年1月甲狀腺彩超提示：甲狀腺結(jié)節(jié)疑似癌變。術(shù)后病理示“雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，伴左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。2012年2月行131I治療，治療后旋即口服優(yōu)甲樂25μg/次，每日1次，半月內(nèi)逐漸加量至125μg/次，每日1次，維持。1月后，患者出現(xiàn)心慌胸悶，心率由66次/min增加至88次/min，尤其晨起服用優(yōu)甲樂125μg，30min后心慌明顯，遂來江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診。查甲狀腺功能：FT33.8pg/mL，F(xiàn)T41.11ng/dL，TSH0.17uIU/mL，TG0.3ng/mL。心慌伴喉中痰阻，面部烘熱，心煩少寐，口苦，易出汗，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬痰火郁結(jié)，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈不暢。治擬化痰消瘀，清熱解毒，涼血滋陰，散結(jié)消腫。處方：

金銀花 10g，連翹 10g，生地黃 10g，玄參 10g，太子參 10g，麥冬 15g，夏枯草 10g，瓜蔞根 10g，黃連3g，鬼箭羽 10g，皂角刺 10g，浙貝母 10g，車前子（包）10g，赤芍 10g，靈芝 10g，甘草 3g。14 劑，每日 1劑，水煎服。

2012年3月30日二診：面部烘熱好轉(zhuǎn)，仍口苦心煩，心悸不寧，多夢盜汗，上方加酸棗仁10g、柏子仁 10g、五味子 5g、茯神 10g、首烏藤 10g、地骨皮10g、浮小麥15g，續(xù)服 14劑。

2012年4月13日三診：情緒佳，訴癥狀明顯改善，心悸胸悶好轉(zhuǎn)，自測心率80次/min，夜寐安，口不苦，汗出減少，咽喉仍感痰黏不舒，上方加木蝴蝶2g、掛金燈 5g、玫瑰花 5g，14 劑。

2012年4月27日四診：咽喉痰阻感減輕，無明顯心悸胸悶，自測心率78次/min，二便調(diào)，納可，精神佳，舌暗紅、苔薄膩，脈弦滑。守方續(xù)服14劑。

按：甲狀腺癌手術(shù)加131I治療后會導(dǎo)致患者甲狀腺功能減退，需及時補(bǔ)充甲狀腺素片，糾正甲減狀態(tài)；另一方面抑制垂體促甲狀腺激素的分泌，有利于防止腫瘤的復(fù)發(fā)[1]。但有時會對機(jī)體造成一定的毒性作用，如快速心律失常等，出現(xiàn)心慌胸悶、心煩少寐等瘀熱征候?！梆鰺帷毕嗖菒盒阅[瘤的常見病理狀態(tài)。在甲狀腺癌中，除了“瘀熱”外，還存在氣、痰、毒多個病理要素復(fù)合致病。本病的病機(jī)可概括為“氣”、“痰”、“瘀”、“熱”、“毒”、“虛”。 氣機(jī)郁滯而聚痰，痰氣凝滯而成瘀，痰瘀交阻而釀毒，瘀熱毒火而傷陰，陰精虧耗而傷氣?！皻鉁的?，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，癌毒傷正，氣陰兩虛”是甲狀腺癌辨治要點(diǎn)。該患者初診時心慌胸悶，心跳加快，伴喉中痰阻，面部烘熱，心煩少寐，口苦，易出汗，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)，此乃痰火郁結(jié)，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈不暢，治宜化痰消瘀、清熱解毒、涼血滋陰、散結(jié)消腫。方以金銀花、連翹、黃連、夏枯草清熱解毒、散結(jié)消腫；鬼箭羽行血散瘀、解毒消腫；生地、玄參、赤芍、太子參、麥冬清熱涼血、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣健脾、清心除煩；瓜蔞根、浙貝母、皂角刺、車前子清熱化痰、開郁散結(jié)；靈芝補(bǔ)氣安神、化痰止咳?，F(xiàn)代藥理研究示靈芝多糖具有抗腫瘤作用。之后隨證加減，二診時仍有心悸不寧、多夢盜汗，加用酸棗仁、柏子仁、五味子、茯神、首烏藤養(yǎng)心安神、生津斂汗，《名醫(yī)別錄》：“酸棗仁，主心煩不得眠……虛汗，煩渴，補(bǔ)中”；地骨皮、浮小麥涼血除蒸、固表止汗。三診時加用玫瑰花疏肝解郁、理氣和胃，木蝴蝶、掛金燈清肺化痰利咽，改善喉中痰阻癥狀。通過清化瘀熱，消痰散結(jié)，扶正補(bǔ)虛，患者自覺癥狀消失，心率漸緩，精神佳，生活如常。

[1]廖寧.石福興.分化型甲狀腺癌的綜合治療.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（3）：432