陳曉云 (廣西百色市婦幼保健院,廣西 百色 533000)
羊水栓塞是指在分娩過程中羊水通過胎盤附著處的子宮壁靜脈竇、子宮頸靜脈或病理性開放的子宮血管進入母體血循環(huán)引起肺栓塞、繼而發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征[1]。羊水栓塞起病急、病情兇險、死亡率高,是一種不可預(yù)料且極其兇險的產(chǎn)科并發(fā)癥。發(fā)生于足月妊娠時,產(chǎn)婦死亡率高達80%以上[2],為廣西1998年~2006年孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位[3]。因此怎樣預(yù)防,如何早期診斷及時搶救就顯得尤為重要,現(xiàn)就成功搶救1例遲發(fā)型羊水栓塞DIC患者的體會總結(jié)如下。
2012年11月1日,病案號:114064。患者>30歲,初產(chǎn)婦,孕37+6周,胎膜早破于8∶30入院。生命體征正常,產(chǎn)檢:宮縮規(guī)律,胎心142次/min,胎膜已破,羊水清,陰診宮口通1指,產(chǎn)程進展快,12∶27在會陰側(cè)切保護下分娩一活男嬰,體重2 500 g,新生兒輕度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)新生兒科。胎盤胎膜自行剝離娩出完整,陰道、宮頸無裂傷,但見宮頸糜爛,外翻處有滲血予壓迫止血,常規(guī)縫合會陰側(cè)切口過程中陰道出血量約300 m l,子宮收縮尚可,輪廓清,予快速輸液,地塞米松20 mg靜脈滴注。13∶08產(chǎn)婦訴口渴,血壓98/63mm Hg(1mm Hg= 0.1333 kPa),宮底平臍,宮腔出血增多,予加快輸液及子宮按摩后觀察陰道仍持續(xù)少量流血,產(chǎn)后2 h累加出血量約800 m l。15∶00又一陣陰道流血約200 ml,血壓110/60 mm Hg,心率110次/min,產(chǎn)婦神清,精神尚可,宮底平臍,按壓宮體有50 ml鮮紅色血液流出,予腹部-陰道雙手壓迫子宮,吸氧,啟動產(chǎn)科急危重癥搶救小組,抽血交叉配血,急查血常規(guī)、凝血四項等。15∶30出血不凝,予地塞米松10 mg靜脈推注、氨茶堿0.25 g靜脈滴注及紗布條宮腔填塞等處理,再急查血常規(guī)見血小板下降,補充臨床診斷:順產(chǎn)2 h后,產(chǎn)后出血,遲發(fā)性羊水栓塞、DIC。之后相繼予輸入同型新鮮去白紅細胞6 U、冷沉淀3 U。16∶30 Bp 77/56 mm Hg,HR 125次/min,產(chǎn)婦神志轉(zhuǎn)淡漠,精神不振,又相繼予輸入普通冰凍血漿600 ml、新鮮冰凍血漿150 ml等,血壓回升,但陰道仍出血不止不凝,累加失血量約2 500 ml,再次急查血常規(guī)血小板進行性下降至零。后征得產(chǎn)婦和家屬同意于17∶25送入手術(shù)室在氣管插管全身麻醉下行子宮次全切除術(shù),打開腹腔見腹壁各層有少許滲血予縫合止血,子宮收縮尚可,子宮次切后,查見陰道壁有多處出血較重予縫合止血,但針眼又有出血,予腎上腺素濕紗布團填塞陰道后奏效,挽救了產(chǎn)婦生命。手術(shù)歷時3小時30分,術(shù)中失血約900 ml,術(shù)中相繼輸液2 200 m l、同型新鮮去白紅細胞4 U、冷沉淀7 U、新鮮冰凍血漿300 ml,監(jiān)測生命征平穩(wěn),尿量1 100 ml。術(shù)后重癥監(jiān)護24 h,繼續(xù)抗炎、支持、對癥治療,10 d后痊愈,母兒安全出院。術(shù)后切開離體子宮見宮內(nèi)積血,子宮內(nèi)面蛻膜樣、糜爛樣改變,病理結(jié)果回報:子宮肌壁血管擴張。
一般認為,羊水栓塞是由污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)。羊膜腔內(nèi)壓力增高(子宮收縮過強)、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、自發(fā)或人為的過強宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞[2]。所以有可能是由于醫(yī)療的錯誤操作導(dǎo)致,也有可能是患者自身問題。破膜后任何時間都可能發(fā)生羊水栓塞,但多數(shù)于第一產(chǎn)程末,第二產(chǎn)程宮縮較強時,或發(fā)生在胎兒娩出后短時間內(nèi)。典型臨床經(jīng)過分為三個階段:產(chǎn)婦在分娩中或分娩后短時間內(nèi),突然煩躁不安,寒戰(zhàn)嘔吐,并出現(xiàn)氣急、嗆咳、紫紺,面色蒼白,吐泡沫痰,心率增快,隨即出現(xiàn)抽搐、昏迷、血壓下降;發(fā)病急驟者,產(chǎn)婦僅在驚叫一聲或打一個哈欠后血壓消失,于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。幸存者繼而出現(xiàn)全身廣泛出血傾向,常表現(xiàn)為持續(xù)多量的陰道流血,血液不凝。最后出現(xiàn)少尿,無尿和尿毒癥等腎功能衰竭表現(xiàn)。但許多輕型患者癥狀不明顯而被漏診,尸檢中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肺內(nèi)有羊水成分的占10%左右。極不典型的羊水栓塞病例,可僅表現(xiàn)為宮腔出血和休克。
2.1 預(yù)防護理:①產(chǎn)前護理評估要仔細,對30歲以上的產(chǎn)婦、早產(chǎn)或過期產(chǎn)者及經(jīng)產(chǎn)婦,尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發(fā)育不良等有誘發(fā)因素者在產(chǎn)程中應(yīng)加強觀察,警惕發(fā)生羊水栓塞。②在產(chǎn)程中,如子宮收縮過于強烈應(yīng)吸氧,預(yù)防或糾正胎兒宮內(nèi)窘迫,同時報告醫(yī)生,可用宮縮抑制劑減弱宮縮,地西泮鎮(zhèn)靜,以防發(fā)生急產(chǎn)或子宮破裂。如為子宮收縮乏力使用催產(chǎn)素時,應(yīng)專人守護觀察宮縮、胎心、血壓,維持中等強度宮縮,間歇2~3 min,持續(xù)40~60 s,如發(fā)現(xiàn)宮縮持續(xù)1 min以上或不協(xié)調(diào)應(yīng)立即停止用藥并報告醫(yī)生處理。③嚴格掌握人工破膜指征及破膜時間,人工破膜宜等宮縮間歇期進行,破口要小并注意控制使羊水緩慢流出,不做剝膜術(shù)。④第二產(chǎn)程注意避免娩出胎頭時按壓子宮,以防羊水被壓入母血。⑤做好第四產(chǎn)程的觀察,及時發(fā)現(xiàn)與出血不相符合的休克??傊灰最A(yù)知的羊水栓塞癥在產(chǎn)科學(xué)上是一種非常嚴重的并發(fā)癥。羊水栓塞一旦發(fā)生,產(chǎn)婦的死亡率非常高。作為護理人員,只有認識“羊水栓塞”才能積極應(yīng)對,有備無患,在護理工作中要有預(yù)見性地觀察病情,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,這是此例羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。
[1] 初松濤,劉卯陽,李洪濤.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的病理診斷和預(yù)防[J].中國婦幼保健,2009,24(35):4964.
[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:208.
[3] 黎 健,姚 慧,陳荔麗,等.廣西母嬰安全工程對孕產(chǎn)婦死亡的影響評價[J].中國婦幼保健,2009,24(33):4655.