劉紅芳 (陜西省西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710054)

靜脈輸液是臨床常用的護(hù)理技術(shù)操作，我院兒科門診嬰幼兒靜脈輸液日達(dá)30～40人次，平均靜脈輸液成功率僅達(dá)72.6%，由此引發(fā)的護(hù)患糾紛屢見(jiàn)不鮮。六西格瑪管理是在全面質(zhì)量管理發(fā)展基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新產(chǎn)物，告訴人們思考問(wèn)題的方式，分析問(wèn)題的方法，解決問(wèn)題的途徑［1］。2009年我科將六西格瑪管理方法應(yīng)用于門診嬰幼兒靜脈輸液管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

按照六西格瑪質(zhì)量管理體系中的DMAIC模式，即定義(define)、測(cè)量(measure)、分析(analyse)、改進(jìn)(improve)、控制(control)五個(gè)步驟，對(duì)門診嬰幼兒靜脈輸液的各個(gè)流程、步驟進(jìn)行分析、評(píng)估，找出影響靜脈輸液成功的主要因素，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施和控制計(jì)劃，對(duì)各個(gè)階段的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。

1.1 定義階段:成立項(xiàng)目小組，明確角色與分工;項(xiàng)目范圍為28 d～3歲嬰幼兒;靜脈輸液成功的衡量標(biāo)準(zhǔn):靜脈穿刺一次成功，輸液通暢并能維持到當(dāng)天輸液完成，且拔針后局部無(wú)出血、淤血;項(xiàng)目目標(biāo)為門診嬰幼兒靜脈輸液成功率≥90%。

1.2 測(cè)量階段:項(xiàng)目組成員根據(jù)嬰幼兒靜脈輸液的框架流程圖，從人員、環(huán)境、方法、材料等方面尋找影響靜脈輸液成功的可能原因，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，隨機(jī)抽取2008年11月、12月“門診靜脈輸液工作記錄”資料共計(jì)1 540例，未成功420例，其中輸液過(guò)程中液體外滲331例，靜脈穿刺一次未能成功58例，拔針后局部出血、淤血31例，成功率72.8%。

1.2.1 分析階段:對(duì)測(cè)量階段結(jié)果項(xiàng)目組成員群策群力、繪制魚(yú)骨圖，展開(kāi)原因分析:①護(hù)患協(xié)作不良:陌生的工作人員、環(huán)境，患兒恐懼、哭鬧，不能配合;衛(wèi)生宣教缺失，家長(zhǎng)疾病及輸液知識(shí)缺乏，不能安心治療;操作者與患兒家長(zhǎng)溝通不良，未能耐心指導(dǎo)、示范;家長(zhǎng)不理解、不信任，不能正確配合。②操作者技術(shù)水平低:穿刺部位、血管選擇不當(dāng);進(jìn)針角度、用力速度等手法不當(dāng);判斷失誤;固定不當(dāng)。③操作前準(zhǔn)備工作不完善:操作室光線暗，環(huán)境嘈雜;止血帶、膠布、固定板等用物準(zhǔn)備不完善。④靜脈輸液操作時(shí)護(hù)患雙方不良的心理狀態(tài)，致使技術(shù)水平不能正常發(fā)揮。

1.3 改進(jìn)階段

1.3.1 創(chuàng)造適合兒童特點(diǎn)的環(huán)境氛圍:性格開(kāi)朗，情緒飽滿的工作人員統(tǒng)一著粉色服裝，淡妝上崗;幼兒園式的輸液室環(huán)境，避免陌生環(huán)境加重患兒恐懼;卡通片介入;稍大點(diǎn)兒童有類似《寶寶畫冊(cè)》、《爸爸媽媽講故事》等書籍和玩具陪伴，輔以正面鼓勵(lì)和講道理幫助克服對(duì)注射的恐懼心理，使其能主動(dòng)配合;建立家庭式溫馨病房，滿足不同患者需要。

1.3.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系:營(yíng)造輕松舒適的就診環(huán)境;設(shè)經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)診護(hù)士，及時(shí)解決家長(zhǎng)提出的醫(yī)療和非醫(yī)療問(wèn)題;常見(jiàn)疾病知識(shí)普及:定期舉行?？茖ｎ}講座，開(kāi)設(shè)健康宣教欄;耐心、細(xì)致服務(wù):輸液部位的保護(hù)是必須由家長(zhǎng)配合的護(hù)理技巧，操作護(hù)士個(gè)別指導(dǎo)示范、反復(fù)講解，直至家長(zhǎng)能正確配合，保證靜脈輸液的順利完成;和諧的工作氛圍:學(xué)習(xí)溝通技巧，積極處理醫(yī)患、醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系。

1.3.3 提高操作者技術(shù)水平:臨床工作2年以上方可進(jìn)入兒科;在原有操作原則基礎(chǔ)上，交流切磋、摸索操作技巧，力求精益求精。①一次成功排氣法:反折輸液管靠近茂菲滴管處，輕輕擠壓茂菲管，待液面至2/3時(shí)，緩慢松開(kāi)反折處。②選擇穿刺部位和血管:頭皮靜脈穿刺需區(qū)別動(dòng)、靜脈;四肢靜脈穿刺，若周圍靜脈充盈不佳，采用肢體垂吊法，提高穿刺成功率。③15°～20°直刺法沿血管走行上方選擇穿刺點(diǎn)，血管易固定，避免了斜刺法形成角度對(duì)肌纖維的過(guò)度損傷，減輕疼痛。④判斷靜脈穿刺成功標(biāo)志是見(jiàn)回血，在頭皮靜脈穿刺中偶見(jiàn)無(wú)回血現(xiàn)象，應(yīng)體會(huì)落空感;或采用折疊輸液管法:排氣后，在輸液管末端靠近頭皮針銜接處折疊約0.5 cm，將輸液管內(nèi)液體擠出，折疊處靠近頭皮針端用夾子夾閉，針頭刺入皮下時(shí)松開(kāi)夾子，此法回血快，可提高靜脈穿刺成功率［2］。⑤有效妥善固定:尤其靠近關(guān)節(jié)部位，需用夾板妥善固定靠近穿刺點(diǎn)上下的兩關(guān)節(jié)，并保持局部舒適體位。⑥指導(dǎo)家長(zhǎng)使用最佳的拔針后按壓方法:大拇指指腹直壓式，防止局部出血、淤血。

1.3.4 加強(qiáng)管理:操作者心理狀態(tài)不穩(wěn)定也是造成穿刺失敗的一個(gè)重要原因，通過(guò)加強(qiáng)管理，改善操作環(huán)境，為工作人員營(yíng)造一個(gè)舒心的環(huán)境;加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)學(xué)習(xí)，提高綜合素質(zhì)，增強(qiáng)自信心。

1.4 控制階段:將以上改進(jìn)措施逐步落實(shí)、規(guī)范，并形成制度和流程，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控組長(zhǎng)不定時(shí)考核執(zhí)行效果。

2 結(jié)果

六西格瑪管理實(shí)施6個(gè)月后，收集2009年8月、9月“門診靜脈輸液工作記錄”資料共計(jì)1 290例，未成功110例，成功率91.5%，與實(shí)施前比較，靜脈輸液成功率提高了18.8%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

運(yùn)用六西格瑪管理方法，使門診嬰幼兒靜脈輸液成功率由72.6%提高到91.5%，達(dá)到了預(yù)訂目標(biāo)，減少了患兒不必要的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量，為患者和醫(yī)院節(jié)約了人力、物力和財(cái)力，患者滿意度由89%提升至95%，贏得了醫(yī)療市場(chǎng)，獲得了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。六西格瑪管理法的基本原則就是把顧客需求放在日常的具體工作及管理過(guò)程中，系統(tǒng)地分析、準(zhǔn)確地測(cè)量，將差距量化，同時(shí)對(duì)指標(biāo)體系中的要素質(zhì)量進(jìn)行流程審查，找到質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵要素，制訂解決問(wèn)題和控制問(wèn)題的措施，優(yōu)化質(zhì)量生成流程，提高工作效率，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并使其真正服務(wù)于患者，最終達(dá)到提高服務(wù)對(duì)象滿意率的目的。六西格瑪管理對(duì)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值鏈的完善和價(jià)值的增值十分重要。

［1］ 劉 宇.現(xiàn)代質(zhì)量管理學(xué)［M］.北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009:118－143.

［2］ 李桂寶，許素芃，文 勇.折疊輸液管對(duì)小兒頭皮靜脈穿刺的效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(5):32.