林 莉，韓亞琴，羅德寶 (江蘇常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇 常州 213001)

腎綜合征出血熱為漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，臨床上以發(fā)熱、出血、腎損害為主要特點(diǎn)，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等五期，本病可以分為非典型、輕型、中型、重型、危重型等五型，其中危重型病情進(jìn)展快，病死率高。做好此類患者的觀察護(hù)理工作對(duì)挽救患者生命，降低死亡率，促進(jìn)患者早日康復(fù)具有十分重要的意義。現(xiàn)將我院2005年～2010年收治的26例危重型腎綜合征出血熱患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2005年～2010年我院共收治腎綜合征出血熱患者135例，其中危重型26例，占19.3%，26例中男18例，女8例;平均(45±0.3)歲。居住在農(nóng)村及市郊者24例，市區(qū)2例，全部病例符合《傳染病學(xué)》診斷和危重型分型標(biāo)準(zhǔn)。26例均有發(fā)熱期，其中低血壓休克、少尿期二期重疊5例，發(fā)熱、低血壓休克、少尿期三期重疊9例，少尿期12例。26例中3例合并消化道大出血，1例因輸液反應(yīng)寒顫至腎臟破裂出血，1例因外院誤診為急腹癥行剖腹探查后傷口大量出血，顱內(nèi)出血2例，難治性休克5例，少尿超出5 d者6例，心力衰竭、肺水腫4例，合并腦水腫3例，嚴(yán)重感染1例。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱期的護(hù)理:本組26例均有發(fā)熱期，加強(qiáng)發(fā)熱期的護(hù)理，對(duì)病情的進(jìn)展起決定性作用。①早期臥床休息，創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，限制探陪人員。②飲食以高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。③每隔4～6小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次。體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)及時(shí)采取物理降溫。由于此病毛細(xì)血管通透性增加，故不宜用乙醇擦浴。盡量少用退熱藥，以防止大量出汗后誘發(fā)低血壓休克的提前出現(xiàn)。體溫下降時(shí)及時(shí)擦干汗液和更換衣被，避免患者受涼。④注意觀察面色、脈搏、呼吸和血壓。⑤保持口腔清潔，協(xié)助患者用3%碳酸氫鈉漱口液漱口，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。⑥注意觀察頭痛、腹痛、腰腹部疼痛的程度。一般疼痛程度與臟器周圍組織滲出水腫程度成正比，但也存在個(gè)體差異，隨著病情的好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸減輕至消失。應(yīng)耐心反復(fù)向患者解釋疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，樹(shù)立治療信心。疼痛劇烈者要警惕顱內(nèi)出血、腹腔感染、腎臟破裂等并發(fā)癥。

2.2 低血壓休克的護(hù)理:危重型腎綜合征出血熱常伴有低血壓休克。本組有難治性休克5例，參考林永煥的HFRS難治性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，休克患者經(jīng)積極搶救后而休克不逆轉(zhuǎn)，血壓及脈搏均測(cè)不到達(dá)4 h以上或血壓升而復(fù)降仍低于70/60 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)以下，并伴有嚴(yán)重滲出及休克臨床表現(xiàn)者。出血熱休克主要是由于血漿外滲，有效循環(huán)血容量減少所致。護(hù)理要點(diǎn):①采取中凹體位，注意保暖，禁止搬動(dòng)。②使用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。③給予氧氣吸入。④觀察患者的面色、意識(shí)、血壓、末梢循環(huán)、尿量變化。每30分鐘測(cè)中心靜脈壓(CVP)，根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)值、血壓、尿量、心率、末梢循環(huán)等調(diào)整補(bǔ)液，嚴(yán)格把握液體量和液體速度。⑤必要時(shí)開(kāi)通兩路靜脈輸液，使患者安全度過(guò)休克期。同時(shí)防止心力衰竭肺水腫的發(fā)生。⑥使用血管活性藥物時(shí)避免外滲，并由深靜脈輸入。

2.3 少尿期并血液透析的護(hù)理:本組有2例心力衰竭、肺水腫發(fā)生在少尿期，因此少尿期應(yīng)限制入量，入量為前1 d尿量加500 ml。限制蛋白及鉀的攝入，以免造成高鉀血癥及非蛋白氮增高［2］。本組少尿時(shí)間超出5 d者，及時(shí)采取了血液透析，5例患者腎功能慢慢恢復(fù)。1例死亡。因此少尿期均應(yīng)密切觀察尿量及尿的顏色和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。腎綜合征出血熱合并的是急性腎功能衰竭，病情較急，需要盡快采取血液透析治療，根據(jù)此種情況我科多采取雙腔中心靜脈導(dǎo)管行股靜脈穿刺來(lái)建立A，V通路，透析前根據(jù)患者體重、凝血功能情況，使用首劑肝素量，血流速開(kāi)始100 ml/min，若患者血壓平穩(wěn)、無(wú)不適再逐漸加大到200～250 ml/min，以1.2 ml/h肝素維持在透析過(guò)程中，每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏1次，并記錄。嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)。

2.4 重要臟器出血的護(hù)理:注意觀察有無(wú)鼻妞、黑便、血尿以及注射部位有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，遵醫(yī)囑給予止血藥。密切觀察生命體征、意識(shí)、面色、末梢循環(huán)。若在輸液量足夠血壓平穩(wěn)的情況下，突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、血壓下降，提示有出血的可能，應(yīng)積極配合醫(yī)生做好搶救工作，并配合止血輸血治療。

2.5 心理護(hù)理:心理護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理學(xué)中起重要作用，患者經(jīng)診斷為流行性出血熱，極易產(chǎn)生精神上的緊張，造成心理恐懼導(dǎo)致病情加重。護(hù)理人員應(yīng)以患者為中心，多和患者及家屬溝通，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，介紹五期經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，耐心解答患者提出的問(wèn)題，消除顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.6 出院指導(dǎo):流行性出血熱患者腎功能恢復(fù)期長(zhǎng)，向患者及家屬做好宣教，一般需休息1～3個(gè)月左右，并逐漸增加活動(dòng)量，重型病例可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3 小結(jié)

危重型腎綜合征出血熱進(jìn)展迅速，病情重，病死率高。本組26例危重型腎綜合征患者，經(jīng)精心的治療與護(hù)理17例臨床癥狀消失，一般狀況良好出院，腎功能不全恢復(fù)緩慢者，在門診定期復(fù)查治療，死亡9例，死亡率34.6%。本組由于護(hù)理人員觀察病情及時(shí)，熟悉腎綜合征出血熱的各期表現(xiàn)及并發(fā)癥的護(hù)理，有預(yù)見(jiàn)性采取相應(yīng)護(hù)理措施，為醫(yī)生提供可靠依據(jù)，為治療提供了良好時(shí)機(jī)，提高了搶救成功率，降低死亡率。

［1］林永煥.流行性出血熱早期診斷及危重癥的搶救［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1984:29.

［2］李玉枝.流行性出血熱少尿期的護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2001，7(2):93.