李潔璇，邱德林，江妙玲，莊佩杏 (汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸科，廣東 汕頭 515041)

血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，按照病變的組織來(lái)源和結(jié)構(gòu)分類，將位于乳頭真皮層的血管瘤稱為淺表血管瘤，將位于網(wǎng)狀真皮層或皮下組織的血管瘤稱為深部血管瘤，兩種血管瘤并存者稱為混合型血管瘤。該病以內(nèi)皮細(xì)胞增生為特征，通常在出生后幾周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，雖然其具有自行消退的特點(diǎn)，但少數(shù)腫瘤由于生長(zhǎng)迅速或位于重要器官，壓迫周?chē)M織，可引起外觀及功能改變，甚至威脅生命，須認(rèn)真評(píng)估并采取積極的治療措施。目前，血管瘤的治療方法主要有藥物治療、激光治療及手術(shù)治療等［1］。自從發(fā)現(xiàn)β－受體阻滯藥普萘洛爾對(duì)血管瘤有治療作用后，其臨床應(yīng)用逐漸增多，已經(jīng)成為血管瘤的首選治療手段。然而，應(yīng)用普萘洛爾必須住院觀察，監(jiān)測(cè)心率、血糖等指標(biāo)，待患兒能耐受藥物后才能出院繼續(xù)服藥治療。對(duì)于部分病變局限的血管瘤患兒，平陽(yáng)霉素瘤體注射療效確切，簡(jiǎn)單易行，安全性高，不良反應(yīng)少，因此仍然是臨床治療選擇之一。我科自2008年5月～2012年3月在門(mén)診行嬰幼兒血管瘤瘤體內(nèi)平陽(yáng)霉素注射治療71例，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患兒71例，男28例，女43例，年齡2個(gè)月～3歲，平均7.56個(gè)月。血管瘤生長(zhǎng)部位:頭面部49例，軀干10例，四肢14例，發(fā)生兩個(gè)部位的血管瘤患兒2例。血管瘤分類:淺表血管瘤34例，深部血管瘤15例，混合型血管瘤22例。注射次數(shù)最少1次，最多8次，平均2.36次/人。

1.2 治療方法:取平陽(yáng)霉素1～6 mg加地塞米松1～5 mg加2%利多卡因0.5～3 ml配成混合溶液，根據(jù)患兒月齡，體重，瘤體大小決定用藥量，2～3周注射1次。

1.3 療效評(píng)價(jià):治愈:瘤體完全消失或硬化，無(wú)功能障礙，隨診無(wú)復(fù)發(fā)，硬化局部逐漸恢復(fù)正常;有效:瘤體明顯縮小，但未完全消退或局部部分硬化，觀察殘存腫瘤無(wú)繼續(xù)生長(zhǎng);無(wú)效:瘤體無(wú)縮小或繼續(xù)增大。本組治愈54例，有效17例，總有效率100%。

2 護(hù)理

2.1 用藥前評(píng)估:用藥前對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估包括:患兒年齡、體重，發(fā)現(xiàn)血管瘤的部位、時(shí)間，是否有局部功能障礙，瘤體大小，近期腫瘤生長(zhǎng)速度，用藥史，過(guò)敏史，有無(wú)感冒發(fā)熱、腹瀉等。根據(jù)患兒的年齡、體重、血管瘤生長(zhǎng)的部位和大小及近期生長(zhǎng)速度決定是否用藥及用藥量。原則上不主張4個(gè)月以內(nèi)的患兒接受平陽(yáng)霉素注射治療，但本組有11例患兒年齡＜4個(gè)月，觀察過(guò)程中腫瘤生長(zhǎng)速度增快，不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)有可能?chē)?yán)重影響患兒的外觀及功能，采取小劑量多次進(jìn)行平陽(yáng)霉素注射治療，瘤體得以控制并治愈。

2.2 家屬的心理疏導(dǎo):平陽(yáng)霉素屬于抗癌藥物，家屬擔(dān)心會(huì)有化療毒性，向家屬解釋平陽(yáng)霉素相對(duì)安全，不良反應(yīng)少，對(duì)骨髓和免疫功能無(wú)抑制作用［2］，其治療需達(dá)到一定劑量才會(huì)引起肺部纖維化［3］，對(duì)于大多數(shù)患者治療劑量較小，基本沒(méi)有不良反應(yīng)。講解平陽(yáng)霉素的藥理作用，應(yīng)用平陽(yáng)霉素行瘤體內(nèi)注射，局部藥物濃度高，能更好的抑制血管瘤血管內(nèi)皮的再生并使血管瘤管腔粘連閉鎖和消退，使局部皮膚和組織恢復(fù)正常的外觀及功能。加用地塞米松有協(xié)同作用，同時(shí)也能對(duì)抗平陽(yáng)霉素產(chǎn)生的內(nèi)熱源，減少發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生［4］，利多卡因有止痛作用，能達(dá)到無(wú)痛治療。

血管瘤多數(shù)發(fā)生于頭面部，對(duì)患者的外貌及功能產(chǎn)生較大的影響，據(jù)王潔報(bào)導(dǎo)血管瘤發(fā)生于口腔頜面部約占全身40% ～60%，嚴(yán)重的可引起潰瘍壞死，甚至毀容失明［5］?；純杭凹覍倬o張顧慮的心理尤為突出，治療期望也較高。針對(duì)家屬的心理特點(diǎn)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心講解血管瘤的發(fā)生發(fā)展，雖然大多數(shù)血管瘤能自行消退，但40% ～50%的血管瘤患者仍有毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘢痕形成、纖維脂肪組織殘留以及上皮萎縮等美容方面的后遺癥，少數(shù)難治性重癥血管瘤還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的外形和功能障礙，甚至危及生命［1］。說(shuō)明及時(shí)進(jìn)行干預(yù)的重要性，及應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療的優(yōu)點(diǎn)，如療程短，見(jiàn)效快，有效率高，不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，幫助患兒及家屬消除緊張顧慮的心理。

2.3 用物準(zhǔn)備:根據(jù)評(píng)估和醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物和急救藥物，備齊急救器械。無(wú)菌彎盤(pán)盛放消毒棉球2個(gè)，干棉球2個(gè)，紗布兩塊，鑷子1把，將抽吸藥物的注射器更換皮試針頭后置于彎盤(pán)內(nèi)，另備一次性手套2副，調(diào)試好吸引器，吸氧裝置，準(zhǔn)備急救用藥物。

2.4 體位固定:對(duì)于年齡較小的患兒在門(mén)診接受藥物治療而不能配合時(shí)，需要家屬協(xié)助固定患兒的體位。當(dāng)注射上半身部位的血管瘤時(shí)，護(hù)士教導(dǎo)家屬一人幫助固定好患兒的肩部和上肢，一人固定患兒的髖部，護(hù)士固定患兒的頭部，以防止患兒手指亂抓及搖頭而影響醫(yī)生操作;當(dāng)注射四肢血管瘤時(shí)，只需一個(gè)家屬幫助固定患兒腫瘤所在部位的肩關(guān)節(jié)或髖部，護(hù)士固定好腫瘤所在部位或近端關(guān)節(jié)。年長(zhǎng)兒鼓勵(lì)主動(dòng)配合治療。

2.5 治療時(shí)機(jī):在治療過(guò)程中所有患兒都會(huì)哭鬧。我們發(fā)現(xiàn)年齡越小的患兒開(kāi)始啼哭時(shí)出現(xiàn)屏氣的幾率越大，因此，對(duì)于1歲以下患兒在注射前先固定好患兒的體位，待患兒發(fā)出第一聲啼哭后才開(kāi)始注射藥物，這樣可以與藥物過(guò)敏反應(yīng)引起的口唇發(fā)紺、呼吸暫停相鑒別，也可以避免患兒因屏氣時(shí)間較長(zhǎng)造成缺氧，提高治療的安全性。

2.6 注射藥物后及時(shí)進(jìn)食:對(duì)于嬰幼兒，治療前30～60 min停止哺乳，防止胃內(nèi)容物返流引起嗆咳及誤吸，安排房間待注射藥物后給患兒母親哺乳或提供溫開(kāi)水給家屬?zèng)_調(diào)牛奶，注射后及時(shí)進(jìn)食能使患兒立即停止哭鬧并保持安靜，防止患兒因哭鬧而使血管瘤局部充血，壓力升高，引起注射針眼出血和藥物外滲。

2.7 治療后觀察:平陽(yáng)霉素注射后患兒留院觀察30 min，觀察內(nèi)容包括生命體征，意識(shí)，患兒是否安靜，情緒穩(wěn)定，瘤體局部情況，囑家屬30 min后沒(méi)有不良反應(yīng)才能離開(kāi)醫(yī)院。有報(bào)導(dǎo)平陽(yáng)霉素能引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)［6］。我們?cè)谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)2例注射平陽(yáng)霉素后患兒出現(xiàn)頭暈，出汗，面色蒼白，經(jīng)平躺及口服糖水后癥狀緩解。1例注射平陽(yáng)霉素過(guò)程中患兒口唇發(fā)紺，哭鬧停止，馬上停止藥物注射并予人工呼吸，吸痰后患兒意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)異常表現(xiàn)。

2.8 家庭護(hù)理:交代患兒家屬注射平陽(yáng)霉素后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱及胃腸不適，發(fā)熱發(fā)生率為3.56%［7］，低熱時(shí)可通過(guò)休息，多飲水，物理降溫等對(duì)癥處理，高熱時(shí)要給予藥物降溫。發(fā)生胃腸道反應(yīng)可通過(guò)清淡飲食，少量多餐緩解。本組患兒出現(xiàn)低熱3例，體溫＜38℃，未作特殊處理，1～2 d后體溫恢復(fù)正常，沒(méi)有出現(xiàn)明顯胃腸不適患者。血管瘤瘤體注射藥物后會(huì)出現(xiàn)疼痛腫脹，1～3 d后會(huì)減輕或消失。叮囑患兒家屬局部要保持清潔干燥，衣著舒適，避免摩擦抓撓，防止血管瘤表面破潰，出血感染，瘤體表面結(jié)痂時(shí)不可揭下痂皮，無(wú)需處理待痂皮自行脫落。本組有2例患兒平陽(yáng)霉素注射后血管瘤表面破潰感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口愈合局部形成疤痕。

2.9 不良反應(yīng)的觀察:平陽(yáng)霉素嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一為肺炎樣病變和肺纖維化。當(dāng)治療劑量達(dá)到240 mg以上時(shí)肺部纖維化的發(fā)生率明顯升高［8］，且多見(jiàn)于老年患者。本組患兒最大藥物用量為30 mg，藥物累積量遠(yuǎn)低于最大用量，隨診沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥，但需叮囑患兒家屬注意以后應(yīng)用藥物情況，當(dāng)需再次應(yīng)用平陽(yáng)霉素時(shí)必須告知醫(yī)務(wù)人員，保留門(mén)診病歷以備查看，必要時(shí)復(fù)查胸部X線，出現(xiàn)咳嗽憋氣時(shí)警惕肺部纖維化發(fā)生。

3 小結(jié)

平陽(yáng)霉素是由平陽(yáng)鏈霉素產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞固縮破碎，血小板粘著，微血管形成，局部發(fā)生化學(xué)性炎性反應(yīng)并纖維化。應(yīng)用平陽(yáng)霉素行瘤體內(nèi)注射，局部藥物濃度高，從而破壞血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，使血管瘤消退消失。在門(mén)診行平陽(yáng)霉素血管瘤注射安全可靠，療效肯定，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，無(wú)需住院，節(jié)約醫(yī)療資源，特別適應(yīng)于瘤體較小不必住院或沒(méi)有條件住院的邊遠(yuǎn)人群，值得推廣。

［1］中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)脈管性疾病學(xué)組.口腔頜面部血管瘤治療指南［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011，9(1):61.

［2］瞿 軍，馬繼紅，張 蕾.P.Y.M聯(lián)合DXM治療頜面部淋巴瘤［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(1):29.

［3］許琪華，周正炎，季振威.平陽(yáng)霉素治療淋巴管瘤的臨床療效分析［J］.口腔頜面外科雜志，2000，10(2):165.

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