高明英，李禹楠，孫曉杰 (.延邊大學醫(yī)學院，吉林 延吉 33000;.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 30000)

運用自體脂肪移植技術治療人體軟組織缺損已有一百多年的歷史［1－2］。由于自體脂肪組織源于自身，無排斥反應，且移植方法操作簡單，不需要切口，不易留瘢痕，術后填充部位形態(tài)自然逼真，故自體脂肪成為了臨床上最常用的軟組織填充物。1889年Meulen首先用游離脂肪移植于凹陷部位，但術后觀察發(fā)現(xiàn)，移植后脂肪吸收率達到50%以上，不能完全保證治療效果。直到1986年Illouz等學者提出脂肪抽吸技術并于1988年將注射器內(nèi)的顆粒脂肪移植至人體凹陷部位，才使得脂肪抽吸技術發(fā)展以及脂肪移植重新被人們關注。然而脂肪組織移植后的成活率只在30%～60%，所以如何提高自體脂肪移植成活率成為學者們努力研究的課題。本文結合國內(nèi)外有關文獻做一綜述如下。

1 提高脂肪移植成活率的基礎研究

1.1 bFGF:堿性成纖維細胞生長因子有促進內(nèi)皮細胞分裂和血管形成及再生的作用。其可發(fā)動炎性反應，活化修復細胞，作用于內(nèi)皮細胞的趨化因子，在創(chuàng)傷愈合中發(fā)揮著作用，并在脂肪移植初期為脂肪提供充足的血供，減少其缺血時間，減少組織壞死幾率，從而促進脂肪成活。bFGF在移植后期還可以減少脂肪吸收率［3］。易陽艷在要一致的脂肪中加入一定量的bFGF和慶大霉素［4］，發(fā)現(xiàn)bFGF能夠促進人體脂肪移植的成活，使面部凹陷畸形脂肪填充治療效果極大改善。

1.2 VEGF:血管內(nèi)皮細胞生長因子為血管內(nèi)皮細胞特異性結合生長因子，能夠促進血管內(nèi)皮細胞增殖和遷移，使血管形成并增加血管內(nèi)皮細胞壽命，加速創(chuàng)傷愈合。作用于血管形成初期可促使原始血管網(wǎng)的形成。在脂肪移植中被證實VEGF可以促進移植物的血運重建，提高脂肪移植成活率［5］。

1.3 ANG:血管生成素可與VEGF協(xié)同在血管的生成中發(fā)揮作用。ANG起著血管改建塑形，促使血管形成成熟的且有空間結構的血管網(wǎng)。與VEGF同時存在時ANG可以增加cap管徑促進內(nèi)皮細胞增生，刺激血管再生。此外ANG單獨作用時能夠加快內(nèi)皮細胞死亡速度，及血管退行性變［3］。

1.4 HGF:肝細胞生長因子是促內(nèi)皮細胞生長因子，有著強大的促血管內(nèi)皮細胞分裂增生及延長細胞壽命，及穩(wěn)定血管的作用。HGF促血管增生活性遠遠強大于bFGF和VEGF。郭萬里［6］在試驗中發(fā)現(xiàn)HGF促進大鼠移植物血管增生，提高了脂肪移植成活率。

1.5 PRP:富血小板血漿為將自身全血離心后所得的高濃度血小板血漿，其中富含多種血小板衍生生長因子及其他生物活性蛋白，不僅發(fā)揮著生理止血作用，還具有促進組織修復的作用。2007年，Azzena首次將PRP運用到脂肪移植中［7］，為臨床提高脂肪移植成活率提供了一個新方法。此后，Cervelli將PRP混合于脂肪組織填充面部凹陷［8－9］，取得了令人滿意的臨床效果。

1.6 ASCs:脂肪來源干細胞來源于基質血管組分(Stromal Vascular Fraction，SVF)，存在于脂肪細胞之間、血管壁、結締組織中，但大部分聚集在血管周圍。ASCs被人們認為是一種脂肪細胞及血管細胞的雙重祖細胞。ASCs既可以分化成脂肪細胞，又可以分化成中胚層來源的多種細胞，具有多向分化潛能。在脂肪移植中，ASCs不僅可以促進脂肪再生還可以發(fā)揮組織血管化作用，為脂肪提供營養(yǎng)，提高移植物存活率起著積極的作用。在修復過程中，脂肪細胞對缺氧很敏感，在氧壓小于其閾值時24 h內(nèi)可能死亡。ASCs在缺氧條件下可釋放血管形成因子［10］，并可分化為血管內(nèi)皮細胞［11－12］，是移植后的脂肪細胞更能耐受缺氧環(huán)境，在缺氧情況下維持功能72小時。Yoshimura等研究發(fā)現(xiàn)自體脂肪輔助ASCs移植可以增強移植脂肪血管化，并維持其體積穩(wěn)定［13］。

2 提高脂肪移植成活率的臨床研究

2.1 脂肪移植的供區(qū)和受區(qū):人體不同部位的脂肪細胞代謝不同、血供不同、脂肪組織脂蛋白酶的活性差異也不同。許多醫(yī)生選擇大腿內(nèi)外側脂肪作為首選的脂肪來源，因為這些部位脂肪體積小、纖維少、致密完整，處于無血管區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)［14］，大腿處的脂肪組織脂蛋白酶活性高于臀部、下腹部、上腹部，依次遞減。所以身體下半部成為脂肪移植理想的供區(qū)。脂肪移植的成活率同時也取決于受區(qū)脂肪移植后的早期血運建立，在血運豐富的受區(qū)移植細胞的成活率較高。Karacaogul等發(fā)現(xiàn)肌肉表面疏松的空間及豐富的血供為脂肪存活率提高提供了良好的環(huán)境。

2.2 脂肪顆粒的獲取方法:在抽取脂肪顆粒時，供區(qū)應注射足夠的組織膨脹液至針眼處有液體溢出。膨脹液在注射后15 min開始抽吸，使脂肪細胞分離成顆粒狀，起到水解刀的作用?，F(xiàn)在認可的脂肪顆粒獲取方法主要有剪碎法及抽吸法兩種。抽吸法包括注射器抽吸和負壓吸引器抽吸。張新合等認為剪碎法對脂肪細胞的損傷最輕，注射器法居中，負壓吸引器吸脂法最重，負壓越大脂肪細胞的損傷就越大。

2.3 脂肪漂洗及純化:目前多用的方法有兩種:離心法和靜置法。此二方法主要是為了去除小團塊組織和較粗的纖維條索以及將脂肪細胞清洗過濾，洗去膨脹液、紅細胞、組織間液及其他雜質。Ramon等研究發(fā)現(xiàn)，靜置處理后所得的脂肪細胞比離心后獲得的脂肪細胞的存活更好一些［15］。雷華等研究發(fā)現(xiàn)離心轉速≥600 r/min會降低脂肪細胞活性，建議慎用離心純化脂肪。故純化脂肪顆粒的方法最好采取“靜止懸浮法”，以最大程度的保護脂肪顆粒以免受損［16－17］。靜置沉淀后盡量選用中下層脂肪顆粒，因為其中含有豐富的前脂肪細胞，具有更強的生存活性，有利于提高移植脂肪細胞成活率［18］。

2.4 脂肪顆粒注射方法:在脂肪顆粒移植注射過程中嚴格按照“細針抽，粗針注”的原則，以1.5 mm針徑抽吸針進行抽吸，2.0 mm針徑注射針進行注射，取得的足夠小的細胞比切取的細胞更容易存活。目前學者們大多應用多層次、多隧道、多點位，低壓抽吸、低速離心、低容量注射的注射方法，即“三低三多”技術［19］。還有學者認為，隧道的長度及在此隧道中注射的脂肪顆粒量與移植后脂肪成活率有關，在23 cm的隧道內(nèi)注射0.3～1 ml的脂肪，可是移植后脂肪成活率達90%。近年來，又有學者提出了單方脂肪細胞移植的概念，這個方法有效的避免了移植物中心壞死，保證了每個脂肪細胞都能充分的接觸周圍的組織獲取足夠的養(yǎng)分，提高了脂肪移植的成活率［20］。

2.5 術后護理方法:術后局部略加壓包扎以減少術后術區(qū)血腫造成移植脂肪細胞液化、壞死。也可以在48 h內(nèi)間斷冷敷減少出血。及早的適度按摩可以防止脂肪發(fā)生纖維病變。術后3～7 d可采用理療促進水腫吸收。紅外線強大的滲透力可以深入皮下組織，溫暖身體內(nèi)部，賦予細胞力量［21］。除溫效外，紅外線還可以對細胞產(chǎn)生共振作用，引起人體細胞活化。從而產(chǎn)生改善微循環(huán)、解痙止痛、間接消炎、增加體細胞能量的生成、提高神經(jīng)體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)強度等作用，提高脂肪移植成活率［22－23］。

3 自體脂肪移植在臨床上的應用

3.1 面部修復:近年來隨著脂肪移植技術研究的不斷深入及方法的完善，自體脂肪移植在治療面部軟組織凹陷中占有重要的地位。Ellenbogen于1986年運用脂肪珠成功地修復了痤瘡凹陷、面部萎縮及面部瘢痕等。2011年，盧玲等利用自體脂肪顆粒移植修復額顳部凹陷畸形得到滿意效果［24］。

3.2 小乳修復:自體脂肪移植隆胸，又稱“綠色隆胸”。主要是運用抽吸技術將自體多余的脂肪抽出再將其移植入乳房內(nèi)，移植成活可增加乳房體積，從而改善小乳癥。張東旭等在2007年為小乳癥患者進行脂肪移植治療［25］，小乳改善效果明顯，可達到理想的乳房增大效果。

3.3 促進皮膚損傷愈合:自體微粒皮及脂肪可以修復深度燒傷創(chuàng)面。2008年劉順利等使用混合自體脂肪顆粒和微粒皮移植［26］，促進深度燒傷創(chuàng)面愈合，提高燒傷創(chuàng)面愈合質量，改善關節(jié)功能。

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