顧慶豐 (江蘇省海門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 海門 226100)

我科自2006年1月～2012年3月共收治18例高齡老年人雙側(cè)慢性硬膜下血腫，主要采用雙側(cè)鉆孔引流術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:18例患者，其中男15例，女3例，年齡67～81歲，平均71.2歲。病因:有明確外傷史12例，無明確外傷史6例。主要表現(xiàn):一側(cè)肢體乏力12例，雙下肢乏力4例，不同程度頭痛9例，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，記憶力減退6例，尿失禁3例，癲癇大發(fā)作2例。伴發(fā)高血壓病14例，糖尿病5例，冠心病8例。

1.2 檢查:所有患者均行CT檢查，表現(xiàn)為低密度、等密度及混雜信號影，血腫量一側(cè)60～120 ml，另一側(cè)20～80 ml，中線有移位者10例，無明顯移位者8例。對于CT片所示中線無明顯移位，雙側(cè)呈等密度的患者行MRI檢查，表現(xiàn)為T1及T2均呈高信號。術(shù)前檢查心電圖:房顫者3例，ST改變者5例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，5例血糖10.2～13.4 mmol/L，血壓(150～180)/(90～110)mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)12例。

1.3 治療方法:高血壓患者術(shù)前應(yīng)用降壓藥控制血壓，所有病例均在基礎(chǔ)加局部麻醉下行鉆孔引流術(shù)，16例行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)，另2例因一側(cè)血腫量多，另一側(cè)血腫量約20ml左右，故行一側(cè)鉆孔引流術(shù)，3周后復(fù)查CT示另一側(cè)慢性硬膜下血腫較前明顯增多，再次行鉆孔引流術(shù)。鉆孔的位置以雙側(cè)頂結(jié)節(jié)為中心，根據(jù)血腫部位、厚度等情況適當(dāng)調(diào)整。對于中線結(jié)構(gòu)有明顯移位者，先行血腫較大側(cè)手術(shù)，再行血腫較小側(cè)，對中線結(jié)構(gòu)無明顯移位者，先行一側(cè)鉆孔引流，再行另一側(cè)手術(shù)。術(shù)中切開硬腦膜一小口后，用棉片堵住部分切口，緩慢放出陳舊性血腫液，待顱內(nèi)壓力明顯降低后，再擴(kuò)大切開硬腦膜切口，放置12號橡膠引流管，用含慶大霉素的等溫生理鹽水向各個方向反復(fù)沖洗，將血凝塊及絮狀物沖洗干凈，至沖洗液呈淡紅色即可，術(shù)畢放置引流管另戳孔引出，將切口置于高位，血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，排出顱內(nèi)積氣。24～72 h后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果及引流量逐漸減少后，予以拔除引流管。術(shù)后注意控制血壓及血糖。

2 結(jié)果

16例患者癥狀明顯改善，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，1例術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)血腫，患者家屬自動出院，1例患者出現(xiàn)雙側(cè)大量氣顱，經(jīng)再次在雙側(cè)額部鉆孔排氣，術(shù)后患者恢復(fù)良好。另2例行一側(cè)鉆孔引流術(shù)，三周后復(fù)查CT示另一側(cè)慢性硬膜下血腫較前明顯增多，予再次行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

3 討論

慢性硬膜下血腫系指頭部外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，好發(fā)于小兒及老年人，占硬膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫占14%[1]，本組患者均為老年人。絕大多數(shù)有頭部外傷史，少部分無明確外傷史。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，表現(xiàn)為如頭痛，惡心等顱高壓癥狀，輕偏癱，失語等局灶癥狀，其他如記憶力減退，表情淡漠，癲癇等。對于老年患者因存在腦萎縮，且多慢性起病，至就診時，顱內(nèi)常有大量血腫，一旦診斷明確，占位效應(yīng)明顯，有顱高壓癥狀，可選擇手術(shù)治療。首選鉆孔引流，對于老年患者，鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，有積極療效。因此，對于高齡患者，若出現(xiàn)健忘，反應(yīng)遲鈍，肢體無力，行走不穩(wěn)，意識改變甚至昏迷等，首選CT檢查。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形低密度、等密度、高密度或混雜密度病灶，可見腦室受壓，中線移位，對于表現(xiàn)為低密度者、高密度或混雜密度病灶，CT可確診。而對于表現(xiàn)為雙側(cè)等密度者，中線無明顯移位，診斷不確切者，可行MRI檢查，T1及T2均呈高信號，可清楚反映慢性血腫的部位，血腫量及腦組織受壓情況。

老年患者常合并高血壓病、心臟病、糖尿病等疾病，手術(shù)采用基礎(chǔ)加局部麻醉進(jìn)入手術(shù)室后，患者常因緊張等原因，致血壓升高，故術(shù)前及術(shù)中需充分控制血壓，以免術(shù)中高血壓及釋放血腫液后顱壓下降，引起顱內(nèi)出血。術(shù)中切開硬腦膜一小口，用棉片堵住硬膜切口，緩慢釋放血腫液，以免引起顱壓驟降，導(dǎo)致腦組織移位，致腦組織損傷或腦內(nèi)血腫形成。本科遇有一患者，術(shù)后神志不清，即復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)散在出血，術(shù)后予以保守處理，患者一直神志欠清，后患者家屬要求自動出院。術(shù)中用等溫生理鹽水沖洗，以免大量低溫鹽水刺激大腦皮層引發(fā)癲癇，術(shù)中將血凝塊及其他絮狀物盡量沖洗干凈，以免術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中沖洗至沖洗液淡紅即可，盡量縮短手術(shù)時間，因高齡患者手術(shù)耐受較差。對于中線結(jié)構(gòu)明顯移位者，先行血腫較大側(cè)手術(shù)，再行血腫較小側(cè);對中線結(jié)構(gòu)無明顯移位者，先行一側(cè)鉆孔引流，再行另一側(cè)。雙側(cè)手術(shù)后兩側(cè)引流管的位置在同一高度，使兩側(cè)顱內(nèi)壓力均勻，可以防止腦組織較大移位引起顱內(nèi)出血、腦組織損傷。對于雙側(cè)慢性硬膜下血腫，有學(xué)者建議分期分側(cè)手術(shù)治療，我們的體會是，分期分側(cè)手術(shù)，患者有二次手術(shù)創(chuàng)傷，住院時間延長，治療費用增加，我們主張只要高齡患者病情允許，可以采用雙側(cè)鉆孔引流手術(shù)。只要術(shù)中注意操作，一次手術(shù)也能取得滿意的治療效果。

因老年人常合并心肺功能不全，術(shù)后不必嚴(yán)格限制頭低腳高位，可適當(dāng)抬高床頭，術(shù)后注意控制補液量，過多補液可能發(fā)生心肺功能不全，術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后引流時間一般為2～3 d，待引流量明顯減少，復(fù)查CT示慢性硬膜下血腫基本清除，即可拔除引流管。術(shù)后爭取早期下床活動，減少并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后復(fù)查CT示全部病例均有少量硬膜下積液及氣顱，只要患者癥狀明顯改善，CT示占位效應(yīng)明顯減輕，因老年患者存在腦萎縮，且患者術(shù)前病程一般較長，術(shù)后腦膨出有一緩慢恢復(fù)過程，故術(shù)后不必急著再次處理，待1～2個月后復(fù)查CT，均顯示明顯好轉(zhuǎn)。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442.