劉 茹，冉 震 (云南省昆明市第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650204)

本文選取2006年6月～2012年8月實施腹腔鏡膽囊切除術患者，其中有23例術中出血超過30 ml，分別采用腹腔鏡下和中轉(zhuǎn)開腹方法進行處理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組23例，男9例，女14例，年齡35～75歲。其中慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作13例，慢性結石性膽囊炎6例，慢性萎縮性膽囊炎4例。23例患者LC術中出現(xiàn)不同程度的出血，出血量超過30 ml，其中膽囊床出血16例，膽囊動脈出血4例，膽囊周圍粘連組織出血2例，腹壁穿刺孔出血1例。

1.2 方法:術中腹腔鏡下止血21例，其中電凝止血9例，電凝加明膠海綿或止血紗布壓迫止血7例，生物夾止血5例，腹壁穿刺孔出血1例給予縫合后止血，1例中轉(zhuǎn)開腹止血，均放置腹腔引流管。

2 結果

23例術中出血患者均得到了有效控制，術后未發(fā)生繼發(fā)出血，無膽管損傷、膈下膿腫及腹腔感染等，全部患者均治愈出院。

3 討論

3.1 膽囊動脈出血的原因及處理:一般情況下膽囊動脈是不容易出血的，但膽囊動脈變異較大，膽囊動脈可有2～4個分支，膽囊動脈出現(xiàn)2支占7%，出現(xiàn)3支占3%，出現(xiàn)4支占0.13%［1］，以及慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作時膽囊三角充血水腫明顯，局部組織脆弱，易在手術時撕破膽囊動脈，導致出血。本組膽囊動脈出血4例中1例因炎性反應大撕破膽囊動脈，3例因膽囊動脈變異而出血，均重新施夾止血。故術者要熟悉膽囊動脈解剖，對束帶樣組織切不可盲目電凝，以免損傷變異囊動脈;游離膽囊動脈時避免骨骼化，以防生物夾滑脫;處理膽囊動脈時盡量靠近膽囊壁，以便施夾;對三角區(qū)解剖不清，腹腔鏡下處理困難時勿強行手術，應及時中轉(zhuǎn)開腹，最大限度地減少手術并發(fā)癥。膽囊動脈出血呈搏動性噴射狀，出血量較大，切忌在血泊中盲目施夾或電凝，以免損傷膽管［2］，用分離鉗鉗住出血處，吸凈積血充分暴露手術野，仔細辨認周圍組織，適當加以分離，直視下生物夾夾閉止血，如不能控制出血應及時中轉(zhuǎn)開腹手術。

3.2 膽囊床出血的原因及處理:膽囊反復炎性反應導致膽囊床與肝臟致密粘連，使膽囊漿膜下間隙消失，分離膽囊時又顧忌鉤破膽囊而過深進入肝臟，或過度牽拉膽囊致膽囊從肝臟撕脫而出血。肝臟被膜或肝實質(zhì)撕裂無確切的出血點，常表現(xiàn)為膽囊床創(chuàng)面廣泛滲血。分離膽囊床時盡可能找準解剖間隙，使膽囊床上保留一層完整的纖維膜，以免剝離過深而導致膽囊床出血。若出現(xiàn)以上情況，用小紗布壓迫止血3～5 min后，用電凝鏟電凝止血，一般出血均能控制，如仍有滲血，可用明膠海棉或止血紗布壓迫創(chuàng)面，多數(shù)情況通過以上處理均能成功止血。

肝中靜脈屬支損傷所致的出血為LC術中較難控制的大出血原因之一，常致中轉(zhuǎn)開腹手術止血。LC術中要避免肝中靜脈及其屬支損傷，剝離膽囊時必須在膽囊漿膜層內(nèi)，避免剝離過深進入肝實質(zhì)，損傷肝中靜脈屬支致洶涌出血。手術時用電鉤與吸引器交替“邊推剝，邊電灼 ”的方法，減少膽囊床損傷出血。因炎性反應使膽囊壁粘連致密層次不清致分離困難，寧可分破膽囊也不能損傷肝臟，可采用膽囊部分切除術，殘留膽囊黏膜電灼滅活［3］。本組患者中1例發(fā)生肝中靜脈屬支損傷出血，立即中轉(zhuǎn)開腹止血。

膽囊靜脈血管出血多為迷走小血管出血，表現(xiàn)為點狀出血或滲血，較少大量出血。一旦出血，不要在血泊中盲目施夾、電凝，尤其是在膽囊三角區(qū)，一般滲血用吸引器吸凈血液后紗布壓迫出血處，5～10 min后多能停止，也可在解剖清晰后，點狀電凝止血。

3.3 腹腔穿刺孔出血的原因及處理:腹腔穿刺孔出血多見于劍突下肝圓韌帶。故戳孔時盡量做到一次成功，避免反復穿刺。穿刺孔出血多發(fā)生在戳卡取出后，術畢戳卡取出后腹腔鏡檢察穿刺孔是否出血，以便及時處理。本組腹腔穿刺孔出血1例，為劍突下孔出血，給予縫合后止血，若縫合困難，可適當延長穿刺口，認真止血后再進行關腹。

3.4 膽囊周圍粘連組織出血的處理:膽囊炎性反應較重時大網(wǎng)膜與之粘連，分離時可引起出血。術中分離膽囊周圍粘連時，動作應輕柔，切忌暴力撕扯，若有血管時，應緊貼膽囊壁進行多次電凝。本組膽囊周圍粘連組織出血2例，用分離鉗鉗夾出血點處并向上提起，確定無腸管和膽管粘連后電凝止血。

［1］陳訓如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科學［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2000:176－179.

［2］李云松.腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因與處理［J］.云南醫(yī)藥，2009，30(4):480.

［3］武小憲，李一民，王 巖，等.粘附于膽囊床的肝中靜脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術膽囊床大出血的危險因素［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(3):147.