薛 穎，樊雅靜，吳氫凱 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233)

盆底功能障礙性疾病主要包括盆底器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)等［1］。隨著人口的老齡化，PFD的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Prolift全盆底重建術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，是目前手術(shù)治療中、重度盆底器官脫垂(POP)的較好選擇［2］。筆者總結(jié)了我院婦產(chǎn)科對高齡PFD患者施行盆底重建手術(shù)的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期提高高齡患者盆底重建術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月～2011年12月于我院住院治療的PFD患者中年齡＞70歲以上的全部入組病例共71例，年齡70～84歲，平均(76.5±6.4)歲，其中80歲以上極高齡患者11例?；颊咝g(shù)前診斷子宮脫垂Ⅱ期及以上者49例，子宮脫垂Ⅲ期及以上者22例，伴有陰道壁脫垂Ⅰ期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期17例。其中51例合并高血壓病，22例合并糖尿病，37例合并冠心病，7例合并腦梗死。

1.2 治療方法:所有患者均實(shí)施陰式手術(shù)，其中施行Prolif網(wǎng)片全盆底重建52例，施行經(jīng)陰道全子宮切除和/或陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)10例，經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)9例。

2 結(jié)果

所有71例病例均治愈出院，平均住院時間(10.35± 2.17)d。圍手術(shù)期間，2例出現(xiàn)切口脂肪液化，1例出現(xiàn)輕度粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 安全護(hù)理:超過70歲的患者由入院起就應(yīng)進(jìn)行Morse防跌倒的評分，分值大于15分者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向有跌倒風(fēng)險的老年患者及做好病房內(nèi)環(huán)境的介紹及安全措施，給予床旁懸掛防跌倒警示牌，并提前與家屬進(jìn)行解釋及溝通。在某些特殊藥物的使用時，如高血壓藥物、糖尿病藥物、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)特別加強(qiáng)觀察和夜間巡視1 h/次。保持病區(qū)內(nèi)地面干燥、人行通道無障礙物，禁止穿拖鞋及易于打滑的鞋，晚上保持病室內(nèi)地?zé)艉蛶鶅?nèi)的照明，臥床時使用床邊護(hù)欄，常用的物品應(yīng)放于患者容易取到的地方，防止墜床發(fā)生。

2.1.2 心理護(hù)理:護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，精細(xì)解釋疾病的相關(guān)原因，介紹相應(yīng)的治療過程和操作方法及治療結(jié)果，協(xié)助患者消除精神緊張，必要時讓同樣疾病治療的患者進(jìn)行相互交流、溝通經(jīng)驗(yàn)。

2.1.3 合并癥護(hù)理:①合并高血壓患者:進(jìn)行24 h的動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑按時給患者口服降壓藥物，術(shù)前血壓應(yīng)控制在120～140/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，測量血壓2～3次/d。②合并后糖尿病患者:給予糖尿病飲食，手術(shù)之前要密切監(jiān)測血糖，每天七段測量(三餐飯前30分鐘及三餐后2小時和夜間9點(diǎn))，根據(jù)血糖改變，及時通知醫(yī)生調(diào)整注射胰島素或口服藥物來控制血糖。手術(shù)當(dāng)日晨，應(yīng)停止任何降糖藥物的使用，避免低血糖反應(yīng)。③合并冠心病者:予24 h動態(tài)心電圖檢測及心臟超聲，以評估患者術(shù)前心臟功能能否適應(yīng)手術(shù)。④合并肺功能下降:入院后及時抽取血?dú)鈽?biāo)本，評估患者肺功能狀態(tài)。氧分壓低于6.6 kPa(50 mm Hg)，給予2～4 L氧氣低流量吸入，2次/d，1 h/次，并根據(jù)麻醉科醫(yī)師會診意見指導(dǎo)患者正確按時服藥，以確保手術(shù)及術(shù)后安全。

2.1.4 陰道準(zhǔn)備:術(shù)前3 d清潔陰道，用聚維酮碘棉球擦洗陰道，1次/d。部分患者因?qū)m頸脫出陰道口外，長期摩擦出現(xiàn)紅腫、潰瘍、角化，需待潰瘍治愈后方可進(jìn)行手術(shù)。絕經(jīng)期婦女可用雌激素軟膏陰道上藥2～3 d，以增加黏膜彈性、厚度和抗感染的能力［3］。并囑患者著寬松內(nèi)褲，減少摩擦，防止?jié)⑵啤?/p>

2.1.5 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1 d開始進(jìn)軟食，根據(jù)患者自身情況，考慮均為70歲以上患者，肛門括約肌較松弛，皂液清潔灌腸不能達(dá)到使其排盡腸道內(nèi)糞便，而易于增加患者心理緊張及焦慮狀態(tài)，遵醫(yī)囑改用甘油灌腸劑220 ml，分別于術(shù)前晚8時和術(shù)晨6時各灌腸1次。灌腸時可取床旁灌腸，注意保暖，需備好便器，操作過程中隨時詢問患者感受。術(shù)前需禁食8 h，禁飲4 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測患者生命體征的變化:術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者神態(tài)、呼吸、心律、血壓、SpO2;強(qiáng)調(diào)體溫的觀察，術(shù)后3 d內(nèi)會出現(xiàn)體溫的輕度升高，為術(shù)后吸收熱，但一般低于38.5℃。如體溫超過38.5℃，提示可能存在術(shù)后感染。同時做好病情變化的觀察記錄。對合并高血壓患者按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，糖尿病患者監(jiān)測七段血糖的變化;補(bǔ)液時速度不可過快，根據(jù)患者心肺功能來判斷調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。

2.2.2 觀察陰道出血情況:①術(shù)后應(yīng)注意觀察陰道、會陰部及臀部穿刺口有無滲血、血腫等情況，出現(xiàn)青紫、腫脹、滲血等現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予對癥處理(創(chuàng)面壓迫)。②腿部、臀部或會陰部疼痛:疼痛度一般在II°左右，不需藥物止痛，能自行緩解，不需特殊處理。

2.2.3 尿管的護(hù)理:行陰式子宮切除的患者，術(shù)后留置導(dǎo)尿管48 h;保留子宮的盆底重建患者，術(shù)后留置導(dǎo)尿管不超過24 h。每天行NaCl溶液會陰沖洗1次，達(dá)到清潔作用。拔除尿管后4 h內(nèi)鼓勵患者自解小便，防止尿潴留發(fā)生，觀察排尿情況在術(shù)后較為重要。

2.2.4 體位和飲食的護(hù)理:術(shù)后取去枕平臥位，麻醉復(fù)蘇后取平臥、側(cè)臥位，禁止坐位、半坐臥位，以降低外陰陰道張力，促進(jìn)傷口的愈合?；颊呦麓不顒雍笤儐柶潆p側(cè)下肢(腓腸肌)疼痛情況，以及早診斷有無下肢靜脈血栓形成，由于盆底重建術(shù)取膀胱截石位，術(shù)中體位不利于患者下肢靜脈血液回流。術(shù)后第1天如果沒有禁忌，鼓勵患者盡早下床活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)，但不宜久站、久坐。術(shù)后第1天可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，待腸蠕動恢復(fù)(肛門排氣)后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，以易消化軟食為主。少量多餐，多食新鮮蔬菜、水果，防止便秘。如患者術(shù)后首次排便有困難，可遵醫(yī)囑使用腸道潤滑劑，使大便通暢，避免腹壓增加。

2.3 出院指導(dǎo):健康宣教:①患者出院后應(yīng)注意個人衛(wèi)生，早晚清洗會陰部，每天更換內(nèi)褲，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。內(nèi)褲選擇柔軟的、全棉的、不可緊身。②術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)盡量臥床休息，避免長時間站立、提重物、下蹲等增加腹壓的動作;禁止性生活及盆浴。半年內(nèi)可增加晨間鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但仍需避免重體力勞動，避免增加腹壓的動作，及時治療用力咳嗽、便秘等不適。③飲食:進(jìn)食高Vit、粗纖維、低脂肪的飲食，保持大便通暢。如有便秘情況，可采用灌腸劑起到緩解作用。④制定膀胱功能訓(xùn)練的計(jì)劃，可以幫助患者逐步恢復(fù)膀胱的控制能力，指導(dǎo)方法是:縮肛運(yùn)動，患者深吸氣時肛門夾緊，保持3～5 s，緩慢放松之后，再繼續(xù)做20～30次，此時為1組，每天做3～5組，以增加尿道外括約肌的收縮功能，達(dá)到訓(xùn)練膀胱功能的目的。⑤門診需要定期隨訪。一般術(shù)后1個月來院隨訪檢查盆底重建手術(shù)后會陰、陰道切口愈合情況。術(shù)后3個月、6個月，以后每年來院隨訪盆底重建效果，及時發(fā)現(xiàn)處理植入物侵蝕、排異等并發(fā)癥。

4 小結(jié)

通過對71例老年婦女盆底重建手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，體會到了女性盆底重建術(shù)是目前治療高齡婦女盆底器官脫垂的有效方法。由于高齡老年患者機(jī)體各重要器官自身修復(fù)能力減弱、功能減退，對手術(shù)和麻醉的耐受性差，合并癥又多。術(shù)前通過細(xì)心科學(xué)的護(hù)理，減少了并發(fā)癥對手術(shù)的影響，使患者順利的進(jìn)行手術(shù)。所以優(yōu)質(zhì)的科學(xué)的護(hù)理是配合醫(yī)生提高手術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥的重要保障。

［1］ 張曉薇，陳禮全.盆底支持結(jié)構(gòu)與全盆腔重建術(shù)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，29(3):2429.

［2］ 錢 虹，洪 莉，章 翔.Prolift全盆底修補(bǔ)術(shù)治療陰道穹隆膨出的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23(10B):2675.

［3］ 李雅靜，紀(jì)彩卿.女性改良式全盆底重建術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2010，2(8):1011.