石君惠，高紅貞，段雪萍 (陜西省銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

重癥監(jiān)護病房(ICU)是一個集中救治危重患者的特殊場所，重癥監(jiān)護室病房患者由于病情危重，免疫功能低下，大量抗生素應用和多種侵襲性操作，與普通住院患者比較，醫(yī)院感染概率高5～10倍，病死率更高［1］，而感染常是導致?lián)尵仁〉闹匾颍?］。選擇我院2010年12月～2011年12月 ICU患者110例，分析總結ICU感染的相關因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2010年12月～2011年12月入住ICU發(fā)生院內感染患者110例，其中男66例，女44例，年齡26～74歲，平均50歲，住院時間3～20 d。

1.2 方法:記錄患者年齡、性別、原發(fā)病、侵入性診療操作(如使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、胃管、導尿管、顱腦、胸腔、腹腔引流管等)，X線胸片或CT檢查，細菌學檢查，抗生素使用情況等。

2 結果

110例ICU院內感染患者中，下呼吸道感染在院內感染中最常見，其次為泌尿系感染和胃腸道感染。本組ICU患者院內感染情況:下呼吸道感染46例(41.8%)，泌尿道感染25例(22.7%)，胃腸道感染19例(17.3%)，皮膚軟組織感染10例(9.1%)，上呼吸道感染 7例(6.4%)，其他感染 3例(2.7%)。

3 ICU相關感染因素分析

3.1 ICU管理:管理不嚴，沒有按照規(guī)章制度實行管理。護理人員無菌觀念淡薄，沒有嚴格執(zhí)行無菌操作原則。對洗手在預防醫(yī)院感染中的作用認識不足。沒有做好室內空氣、地面、物品表面積床位消毒工作。

3.2 侵入性診療操作:侵入性診療操作是ICU感染的首要原因，由于ICU患者病情的特殊性，大都有氣管插管、氣管切開、留置導尿、深靜脈置管、中心靜脈置管以及外科術后各種引流管等侵入性操作，破壞了機體的正常防御功能，主要原因是ICU患者病情危重，意識障礙，肌力、肌張力降低，使大部分保護性反射降低或消失，痰液聚集;患者長期臥床，防御功能減弱，增加了細菌被吸入下呼吸道和定植的危險。隨著呼吸機功能的不斷完善，氣管插管、氣管切開和機械通氣已成為臨床搶救急危重患者的重要方法，同時也成為病原微生物侵入的門戶。氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道屏障，減弱了呼吸道纖毛的清除能力和咳嗽反射，是細菌易于吸附并定植于下呼吸道。從而引起下呼吸道感染，泌尿道感染則是醫(yī)院感染的第二大因素［3］。主要是因導尿使細菌侵入尿道引起的炎性反應。留置導尿不僅損傷尿道黏膜，還影響尿液對尿道的保護作用，可造成黏膜充血水腫和黏膜損傷。并且各種廣譜抗生素的大量不合理應用，可抑制部分正常菌群生長，從而使某些真菌大量繁殖，形成菌群失調［4］，這也是引起院內感染的重要因素。

4 護理對策

4.1 患者管理

4.1.1 加強基礎護理:鼓勵患者咳嗽、咯痰，掌握正確排痰程序，定時為患者翻身扣背，及時吸痰，吸痰時操作人員要衣帽整潔，戴無菌口罩，要求一患者一吸痰盤，盤內備無菌吸痰管數(shù)根，口腔及氣道吸痰鹽水分別放置，標識明確。吸痰時嚴格無菌操作，一次性無菌吸痰管一用一扔，堅持先吸氣道、再吸口腔的原則。必要時也可給予震動排痰儀治療，頻率以不超過35CPS為宜。2～4次/d，每次治療時間10～20 min。在餐前1～2 h或餐后2 h進行治療，治療前進行20 min霧化吸入治療，治療后5～10 min吸痰，定期對鼻咽部痰液進行細菌培養(yǎng)等監(jiān)測。

4.1.2 加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢:機械通氣時盡量采取半臥位、放置胃腸減壓管、應用止吐劑等以防誤吸。注意呼吸道的溫濕度，調節(jié)濕化罐溫度為32～37℃，且呼吸機管道放置應保持積水瓶在最低位置，及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，防止呼吸機管道中冷凝水水反流回氣道中誘發(fā)感染。必要時可使用持續(xù)聲門下吸引，減少VAP的發(fā)生。

4.1.3 減少留置導管的數(shù)量，控制留置時間:撤除一切不必要的插管，嚴格掌握導尿指征及無菌導尿術，盡量減少導尿管的使用及留置時間，對留置導尿者，給予0.1%安多福消毒棉球尿道護理，2次/d，保持集尿系統(tǒng)的密閉性，減少導尿管與集尿袋分離及頻繁采集標本，嚴密觀察尿液的顏色、性狀、量。每7天更換1次尿管。

4.1.4 深靜脈置管時選擇:導管表面有抗菌藥物和抗菌劑涂層且?guī)в锌咕鷦┮r套的鍍銀導管:①常規(guī)觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛;②洗手:接觸穿刺點前后，更換敷料前后，使用導管(輸液、采血、監(jiān)測等)前后;③更換敷料時用0.5%碘伏或洗必泰消毒穿刺部位2遍，作用2 min以上。若穿刺部位有滲出，使用無菌紗布覆蓋穿刺處;④每天消毒穿刺點，貼透明敷貼保持密閉狀態(tài)，經(jīng)常觀察有無局部紅腫、滲液等感染癥狀，拔管時留取細菌培養(yǎng)。

4.2 醫(yī)護人員的管理:①加強院內感染的宣傳教育，嚴格落實消毒隔離制度;②加強手的衛(wèi)生，即洗手和使用速干消毒洗手液洗手，掌握七步洗手法洗手及手部消毒指征，進行各種操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術原則，防范交叉污染。目前加強手衛(wèi)生的管理能明顯減少ICU感染的發(fā)生已成為公認的理念;③嚴格器械消毒是防止ICU醫(yī)院感染不可疏漏的環(huán)節(jié)，消毒包括霧化器、人工呼吸器及呼吸管道、過濾膜等器械的消毒。呼吸機、心電監(jiān)護等醫(yī)療儀器用30% ～40%乙醇擦拭消毒，治療帶上各插頭表面均用1 000 mg/L含氯消毒液進行擦拭消毒;④按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，工作人員進入ICU必須穿專用工作服，換鞋、戴帽子口罩，洗手或干消毒洗手液洗手，患有感染性疾病者不得進入。工作服采取1 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒后使用專用洗衣機清洗，并每天更換，減少交叉污染。

4.3 ICU病室及設備的管理:①嚴格探視制度，除醫(yī)護人員外應限制其他人員出入;②減少空氣污染:醫(yī)療垃圾及生活垃圾分開放置并及時清理，定時開啟空氣凈化裝置(1次/4 h及時清理)，每次消毒時間為1 h。進行ICU室內空氣消毒，消毒前開窗通風30 min，注意氣流呈單向走向。治療室、處置間每天紫外線消毒1次，30 min/次，每次消毒后要登記。而且，地面需用1 000 mg/L的含氯消毒劑給予濕式拖掃，各室的抹布及拖把應單獨使用，并有標記，用后懸掛晾干。從而減少空氣中的灰塵，降低污染。③在每個床單位備好治療用具，獨立使用，并備好快速手消毒劑，操作前后嚴格手消毒，是減少交叉污染的重要措施。④由于綜合ICU床單位設置少，收治患者多，而且病情危重，容易被患者的大小便、血液、體液、汗液等造成床墊和被褥等的嚴重污染。為了保持床墊、被服清潔，購置移動式床單位消毒機進行終末消毒，并在床墊上加用一次性床單，被套每天更換，減少細菌污染。

4.4 合理應用抗生素:正確合理應用抗生素是提高療效，降低不良反應發(fā)生率和耐藥性發(fā)生的關鍵［5］。護理人員應熟悉各種抗生素的藥理作用，掌握藥物的配伍禁忌，明確給藥次數(shù)和間隔時間，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗結果選用抗生素，慎用廣譜抗生素。嚴密觀察療效，觀察有無菌群失調現(xiàn)象。針對我科所出現(xiàn)一些院感隱患相關因素的分析，采取以上有效措施，并在全院臨床科室內進行措施推廣，效果明顯。據(jù)我院控感科跟蹤調查及統(tǒng)計，我院院內感染的情況明顯下降，尤其是下呼吸道的感染率較上一年下降12.1%，泌尿道的感染率下降8%。其他部位的感染率也有不同程度的下降。綜上分析，有效地控制醫(yī)院感染，不但能縮短患者住院時間、使病情恢復過程提前，同時也減少了患者的醫(yī)療費用，更重要的是明顯地減少患者死亡的危險性。因此了解醫(yī)院感染的病因及護理對策對醫(yī)院感染降至最低水平起著顯著的作用。

［1］舒建勝，孫 蕾.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的調查分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2005，7(4):421.

［2］王 東，王 偉，王永強，等.重癥監(jiān)護病房獲得性細菌感染臨床調查［J］.中華醫(yī)學感染學雜志，2004，14(2):151.

［3］廖映玲，張代惠.外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染危險因素與對策［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14(17):1875.

［4］盧建華，黃國孟，李淑霞，等.急診重癥監(jiān)護病房呼吸及相關性肺炎的臨床與病原學研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(6):654.

［5］邵正榮.ICU院內感染的危險因素與控制對策［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5(25):173.