何 丹，吳 玉 (四川省綿陽市人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

放射性肺炎(RP)是腫瘤放射治療中常見的并發(fā)癥狀，其發(fā)生不僅影響放療的效果，降低腫瘤治療的療效，而且影響患者的生存質(zhì)量以及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道在胸部放射治療后，有15.5%～36%的患者發(fā)生放射性肺炎，胸部CT掃描約80%顯示有肺纖維化病變［1］。

1 放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制

放射性肺炎的發(fā)生與靶區(qū)劑量、劑量分割、受照部位是否輔以化療及有無慢性肺疾病史均有一定關(guān)系。多因素分析顯示V20是放療導(dǎo)致肺損傷的獨(dú)立因素，其不僅與放射性肺炎的發(fā)生率相關(guān)，同時(shí)也與其嚴(yán)重性相關(guān)。當(dāng)肺V20＜22%時(shí)，放射性肺炎的發(fā)生率分別為;當(dāng)肺V20介于22%～31%之間時(shí)，為0.7%;肺V20介于32%～40%之間時(shí)，為13%;肺V20＞40%時(shí)，為36%。嚴(yán)重的放射性肺炎均發(fā)生于V20大于32%，幾乎所有致命性的放射性肺炎均發(fā)生于V20大于35%［2－3］。

上肺及靠近縱隔肺組織較下肺及周邊肺組織易發(fā)生放射性肺炎，單次劑量分割越大越易發(fā)生。同時(shí)合并化療藥物如環(huán)磷酰胺、博來霉素、吉西他濱、紫杉類藥物等會(huì)增加肺的敏感性，從而更易發(fā)生放射性肺炎［4］。

關(guān)于放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制有幾種學(xué)說:最普遍的是細(xì)胞因子學(xué)說。大部分學(xué)者認(rèn)為，TGF－β是與放射性肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系最密切的介導(dǎo)因子［5－6］。還有一種是肺Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷學(xué)說［7］。其他包括血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說，自由基與放射性肺損傷及基因?qū)W說等。近期的放射線肺損傷研究認(rèn)為其是以及由炎性反應(yīng)因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其可以發(fā)生于放射野以外區(qū)域。

2 放射性肺炎的診斷

放射性肺炎的診斷主要根據(jù)患者相關(guān)臨床癥狀影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行綜合判斷。CT顯示放射性肺損害較X片更為敏感。CT影像學(xué)表現(xiàn)常見下述四種類型:①磨砂玻璃型:肺放射野內(nèi)出現(xiàn)散在、淡薄滲出的密度增高影，HRCT上見梅花瓣?duì)畹年幱?，與周圍肺組織界線清楚。常見于放療后4周～4.5個(gè)月;②補(bǔ)丁實(shí)變型:在放射野內(nèi)出現(xiàn)補(bǔ)丁狀實(shí)變影，密度較高，邊緣平直，常見于放療后25天至1.3年;③含氣不全型:病灶超越肺葉、肺段分布的不全肺不張。常見于放療后11周～8年內(nèi);④限于放射野內(nèi)的濃密的纖維化，其內(nèi)見空支氣管征，致密影邊緣呈“刀切狀”，周圍胸膜粘連、牽拉。見于放療后5.8個(gè)月～8年［8］。放療后并發(fā)放射性肺炎肺功能會(huì)發(fā)生不同程度的改變，其中DLCO一氧化碳彌散度是一個(gè)較敏感的指標(biāo)，能夠用來預(yù)測(cè)放療后肺損傷的程度。

3 放射性肺炎的治療

放射性肺炎的治療主要包括以下幾個(gè)方面:①放射性肺炎治療主要藥物是糖皮質(zhì)激素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)過甲基潑尼松處理的小鼠，相對(duì)放療耐受劑量更高，且如果中途停止使用激素其死亡率升高。臨床試驗(yàn)亦表明，激素治療放射性肺炎的有效率為 80%［9－10］。一般甲基潑尼松劑量為 20～40 mg/d，治療有效后緩慢減量停藥，激素不良反應(yīng)較大，一般僅作為短程治療，不宜用作預(yù)防用藥。②細(xì)胞毒性藥物:目前使用較多的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、6－硫基嘌呤等。以環(huán)磷酰胺(CTX)為例，可以采用100～150 mg/d口服或400 mg靜脈注射，1次/周或200 mg靜脈注射，2次/周的治療方案。③大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:十四元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有與糖皮質(zhì)激素相似的非特異性的抗炎和抗免疫作用。④一些學(xué)者研究的清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、活血化淤類中藥對(duì)急性放射性肺炎和肺纖維化預(yù)防和治療都有較好的療效［11－12］。⑤日本個(gè)案報(bào)道了1例77歲老年右肺鱗癌患者的個(gè)案，在行60 gy/33次放療后出現(xiàn)嚴(yán)重放射性肺炎，經(jīng)過激素治療后患者癥狀進(jìn)行性惡化，經(jīng)過血漿置換療法治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但是是否能用于放射性肺炎治療尚需進(jìn)一步研究［13］。

放射性肺炎一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)一般較困難，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，其重點(diǎn)仍在預(yù)防。實(shí)施放療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該精心設(shè)計(jì)放療野和劑量比，盡量減少正常肺組織受照劑量。放射治療新技術(shù)3D適形放療及調(diào)強(qiáng)放射，CT圖像引導(dǎo)下的放射治療，均能大大減少放射性肺炎的發(fā)生。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)對(duì)放射線對(duì)肺內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的毒性作用有對(duì)抗作用，達(dá)到調(diào)控肺組織內(nèi)的各種細(xì)胞因子的最終目的，從而起到避免放射性肺炎和肺纖維化發(fā)生的作用［14］。此外，氨磷汀對(duì)肺的放射性損傷有保護(hù)作用，他可使實(shí)驗(yàn)組小鼠照射后血漿TGF－β水平顯著降低［15］。

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