盧開池 (廣西北流市人民醫(yī)院，廣西 北流 537400)

肺動(dòng)脈栓塞(PTE)是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜的臨床綜合征［1］。近年來，PTE發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，多數(shù)癥狀輕微或無癥狀，易被臨床忽視，故此病的誤診率較高，錯(cuò)誤的診斷直接影響患者的治療和預(yù)后［2－3］。因此早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。隨著多層螺旋CT、核磁共振成像(MRI)技術(shù)及彩色多普勒超聲的進(jìn)展，給PTE的影像診斷帶來新的飛躍，顯著提高了PTE診斷的準(zhǔn)確率?，F(xiàn)就肺動(dòng)脈栓塞影像學(xué)診斷研究進(jìn)展綜述如下。

1 肺動(dòng)脈栓塞的臨床與病理

1.1 肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn):肺動(dòng)脈栓塞是心血管疾病中常見的一種類型，呼吸增快、紫紺、肺部濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、胸膜摩擦音或胸腔積液為主要臨床癥狀［4］，呼吸困難和胸痛是肺動(dòng)脈栓塞的主要癥狀［5］。慢性PTE會(huì)咯血，同時(shí)還會(huì)伴隨有焦慮情緒，大多為疼痛或低氧血癥所致，暈厥是肺梗死發(fā)生的一個(gè)征像［6］。循環(huán)系統(tǒng)會(huì)有心動(dòng)過速、P2音亢進(jìn)、休克或急慢性肺源性心臟病等具體臨床表現(xiàn)，其中有一小部分患者早期會(huì)有高熱發(fā)生。臨床上常見的栓子通常為血栓，較為少見的有新生物細(xì)胞脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒等［7］。

1.2 肺動(dòng)脈栓塞的病理改變:PTE的病理改變?nèi)Q于肺血液循環(huán)狀態(tài)和栓子大小、數(shù)目。肺梗死大部分涉及肺段，可為多發(fā)，偶可涉及肺葉。梗死灶的中央部分是壞死區(qū)，后期形成纖維化及胸膜皺縮;病灶的周圍部分有水腫和出血，可在短期內(nèi)吸收［8］。

2 胸部X線平片在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

臨床上通常首先應(yīng)用胸部X線平片進(jìn)行檢查，單純肺栓塞胸片表現(xiàn)常見有五種;①缺血性改變;②肺血管大小的改變:肺門動(dòng)脈增大是肺栓塞的主要征像，特別是連續(xù)幾張胸片證實(shí)肺動(dòng)脈有進(jìn)行性增大時(shí)有特殊的診斷意義。肺栓塞的另一征像是增大血管遠(yuǎn)端突然變細(xì)，中斷或狹窄變細(xì)。栓塞者變粗且波動(dòng)減弱，這一動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷［9］。③心臟變化;④肺體積縮小;⑤胸膜滲出。

肺梗死的X線表現(xiàn)除了肺栓塞缺血表現(xiàn)被肺實(shí)質(zhì)所代替以外，其他改變與單純肺栓塞是非常相似的。但肺梗死比肺栓塞的體積縮小更為明顯，肺實(shí)質(zhì)的密度增加可能由于肺組織的壞死，也可能是肺實(shí)質(zhì)的出血或水腫。肺梗死典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影。肺周邊塊影內(nèi)無支氣管空氣影像中密度一致的陰影為肺梗死陰影的特點(diǎn)［9］。但是平片檢出提示PTE常是臨床典型病例，其敏感性與特異性均低［10］。肺梗死另一有價(jià)值的征像即“溶化征”，可與肺炎相鑒別。

3 胸部螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

螺旋CT診斷肺栓塞應(yīng)注意肺動(dòng)脈栓塞的血管數(shù)目、程度。直接征像主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或閉塞，動(dòng)脈閉塞時(shí)強(qiáng)化掃描動(dòng)脈內(nèi)不見對(duì)比劑充盈。唐上坤等把充盈缺損分為五型［11］，其中Ⅰ型和Ⅱ型為急性肺栓塞征像，Ⅲ型和Ⅳ型為慢性肺栓塞。王青等認(rèn)為更薄層掃描明顯有利于提高肺亞段動(dòng)脈病變的檢出率［12］，肺葉及以上動(dòng)脈為中央型肺動(dòng)脈，段以下動(dòng)脈為周圍型肺動(dòng)脈［13］。間接征像主要表現(xiàn)為肺紋理變細(xì)、肺野透光度增強(qiáng)，與正常供血肺組織之間呈鑲嵌征［1］。周旭輝等分析認(rèn)為，肺梗死與肺栓塞患者栓塞指數(shù)、中央肺動(dòng)脈受累比例、心肺基礎(chǔ)疾患相關(guān)［14］。當(dāng)臨床高度懷疑肺栓塞時(shí)，螺旋CT平掃發(fā)現(xiàn)胸膜下實(shí)變或少量積液即已提示肺組織缺血可能，結(jié)合強(qiáng)化掃描和治療復(fù)查表現(xiàn)可進(jìn)一步確定栓塞動(dòng)脈及梗塞性實(shí)變。

4 多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(MSCTPA)及多方法三維重建技術(shù)在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值

MSCTPA可作為單一的影像學(xué)檢查來確診或排除PTE［15］。MSCTPA的主要多三維重建方法包括多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)。MPR能對(duì)肺動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和病變進(jìn)行多角度和多方位顯示，在水平走行的肺段及亞段肺動(dòng)脈栓塞的檢出中發(fā)揮著特別重要的作用和意義［12］，能夠清楚觀察到5～6級(jí)肺動(dòng)脈的分支。有報(bào)道認(rèn)為［16］，對(duì)于段和亞段的栓塞MPR與其他重建方式比較，有明顯優(yōu)勢(shì);肺栓塞的MSCTPA直接征像表現(xiàn)為各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)不同形態(tài)的充盈缺損，可分為中心性充盈缺損、偏心性充盈缺損、附壁血栓和完全性栓塞。間接征像表現(xiàn)為因肺動(dòng)脈栓塞所致的肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、右心功能不全、局限性的肺紋理稀疏等一系列影像學(xué)表現(xiàn)。MSCTPA診斷肺栓塞的特異性和靈敏度均高于90%，尤其是對(duì)于發(fā)生在肺動(dòng)脈主干的栓塞，特異性和靈敏度可達(dá)100%。MSCTPA能準(zhǔn)確顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位、累及范圍，為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)［17］。

5 MRI在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值

MRI在肺部疾病診斷時(shí)，優(yōu)勢(shì)在于其多維成像能力和不用造影劑就能很好地顯示血管的解剖形態(tài)和血流方向。因此，肺部疾病應(yīng)用MRI診斷的重要指征即區(qū)分正?；虿±淼难芙Y(jié)構(gòu)與非血管性的肺病變，特別是對(duì)于那些碘對(duì)比劑禁忌的患者尤為合適。肺栓塞時(shí)可以通過顯示血管內(nèi)栓子和血管的阻塞狹窄而得到診斷。在自旋回波(SE)序列上，肺栓子通常是中等信號(hào)的，而此時(shí)表現(xiàn)為管腔內(nèi)的高信號(hào)灶是由于背景因?yàn)檎Ｑ髁艨招?yīng)造成的低信號(hào)的襯托所致［18］。然而，在MRI上，肺栓子的信號(hào)強(qiáng)度也會(huì)隨著血栓形成時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。另外，注意肺動(dòng)脈內(nèi)栓子與肺動(dòng)脈血管內(nèi)由于血流緩慢所致的信號(hào)相混淆(例如在肺動(dòng)脈高壓時(shí)或者接近肺動(dòng)脈血管解剖性或功能性阻塞時(shí))。應(yīng)用適宜技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)肺段水平肺動(dòng)脈的栓子。在靜脈注射了Gd－DTPA造影劑之后，肺栓子表現(xiàn)為血管內(nèi)的低信號(hào)充盈缺損，幾乎沒有對(duì)比增強(qiáng)。與此相反，原發(fā)的或繼發(fā)的血管內(nèi)腫瘤栓子會(huì)進(jìn)行性強(qiáng)化，而且在增強(qiáng)前MRI的T2加權(quán)圖像上亦顯示為高信號(hào)［18］。

6 肺動(dòng)脈栓塞的超聲診斷價(jià)值

超聲因其普及、快速、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，加上外周血管檢查，仍然是PTE診療過程中不可缺少的工具。肺動(dòng)脈栓塞的超聲診斷包括下肢深靜脈檢查和超聲心動(dòng)圖檢查。有研究認(rèn)為，有一半肺栓塞患者可查出下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓是肺栓塞的標(biāo)志［19］。對(duì)于確診肺栓塞的患者，超聲心動(dòng)圖能根據(jù)右室功能狀態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析，選擇治療方案，判斷預(yù)后及療效［19］。

胸部X線平片、螺旋CT、MRI和彩色多普勒超聲對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷各具特點(diǎn)，相互補(bǔ)充，尤其是多層螺旋CT的發(fā)展和三維重建技術(shù)的應(yīng)用，使得肺部血管成像有了質(zhì)的飛躍，能準(zhǔn)確顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位、累及范圍。胸部X線平片在基礎(chǔ)醫(yī)院普及可首先應(yīng)用，超聲因其快速、無創(chuàng)，加上外周血管檢查，是PTE診療過程中不可缺少的工具，MRI優(yōu)勢(shì)在于其多維成像能力和不用造影劑就能很好地顯示血管的解剖形態(tài)和血流方向。多層螺旋CT能顯示肺內(nèi)及縱隔內(nèi)病變，可進(jìn)行鑒別診斷。因此，合理地選擇胸部X線平片、螺旋CT、MRI及彩色多普勒超聲等影像學(xué)技術(shù)，結(jié)合臨床結(jié)果進(jìn)行全面分析，對(duì)PTE有一個(gè)綜合了解，有利于進(jìn)一步提高PTE的診斷率，指導(dǎo)臨床及早治療。

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