馮國綢，陳郎峰，廖文倫 (廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542800)

膽道結(jié)石是肝膽外科的常見病和多發(fā)病，臨床上治療方法很多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。自2004年以來，我院采用氣壓彈道碎石技術(shù)治療膽道結(jié)石，并在手術(shù)前、后服用利膽中藥湯劑，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇膽道結(jié)石患者165例，其中男95例，女70例，年齡最小23歲，最大82歲，平均48歲;病程最短為3個月，最長為20年，平均為6.8年;其中49例曾經(jīng)有1次或者1次以上肝外膽道結(jié)石手術(shù)史，其余116例初次手術(shù)者均經(jīng)常規(guī)中、西醫(yī)保守治療并且有反復(fù)發(fā)作的病史。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療:自擬利膽排石湯(金錢草30 g、雞內(nèi)金30 g、郁金 30 g、茵陳30 g、大黃15 g、梔子15 g、黃芩15 g、木香15 g、柴胡20 g、枳殼15 g、元胡索10 g、炙甘草10 g)。隨癥加減:腹痛劇烈，加重元胡索15 g;嘔吐，加竹茹12 g、法半夏10 g;高熱感染，加金銀花15 g、蒲公英15 g、連翹15 g。水煎服，1付/d，7 d為1個療程。

1.2.2 手術(shù)方法:按肝膽外科常規(guī)手術(shù)至切開膽總管，用輸尿管鏡探查膽管，用等滲液沖洗膽道絮狀物和膿液，充分顯露膽道結(jié)石。用氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石桿粉碎結(jié)石至細(xì)小顆粒，沖擊、吸引清除膽道結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石池患者采用輸尿管鏡戳孔后用碎石桿碎石。用輸尿管鏡可視下檢查左右肝管及其分支，未見結(jié)石后退出肝內(nèi)膽管，轉(zhuǎn)向下探查膽總管開口，若無狹窄，則退出輸尿管鏡，膽總管置T管引流。

1.2.3 手術(shù)后治療:術(shù)后患者腸功能恢復(fù)排氣解便后，再予以利膽排石湯加減，認(rèn)真觀察引流管內(nèi)膽汁量及其顏色、氣味等。中藥1劑/d，連服1個月，9例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者服用3個月。

2 結(jié)果

手術(shù)前服用利膽中藥湯劑8～10 d后，119例膽道結(jié)石患者的癥狀和體征均有不同程度的減輕，患者的一般情況亦有改善。本組165例患者術(shù)后經(jīng)腹部B超或CT檢查確認(rèn)，Ⅴ級膽管結(jié)石一次清除。隨訪2～6年，膽道結(jié)石復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為3.6%。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是“中清之腑”，位于右脅下而附于肝，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。肝主疏泄、性喜條達(dá)、疏利氣機(jī)，使膽汁的分泌、輸送、貯存、排泄正常進(jìn)行。膽道結(jié)石是由肝的疏泄、膽的通降功能失常所致，膽道結(jié)石的形成多由于肝郁氣滯、肝膽濕熱、膽道濕熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、膽汁淤積阻塞而致排泄不暢，積結(jié)成石。依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，擬定肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、膽腑瘀熱證3個證型，治療原則以疏肝解郁、清熱利濕、活血化瘀止痛等。本組以自擬利膽排石湯于手術(shù)前、后服用，藥方中以金錢草、雞內(nèi)金、郁金、大黃、茵陳、梔子為主藥，金錢草退黃消腫，清熱解毒，雞內(nèi)金健胃消食;郁金行氣解郁、利膽退黃;茵陳蒿湯(大黃、茵陳、梔子)清熱利濕退黃。方中輔以黃芩、柴胡、枳殼、木香、元胡索、炙甘草等，黃芩清熱燥濕，柴胡疏肝解郁，枳殼行氣寬中除脹，木香、元胡索行氣止痛，炙甘草緩急止痛。總體上來說，利膽排石湯的配方合理，可以起到暢通氣機(jī)，腸胃、肝膽疏泄共調(diào)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)利膽排石的目標(biāo)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，中藥對膽道系統(tǒng)動力的促進(jìn)作用，在傳統(tǒng)的中藥研究中，針對膽道系統(tǒng)動力學(xué)的研究通常從增加膽汁流量、松弛膽道括約肌、協(xié)調(diào)十二指腸以及膽道系統(tǒng)運(yùn)動等方面著手［1］。大黃能增加膽汁分泌，收縮膽囊，松弛Oddi肌，從而有利于結(jié)石的排泄［2］。梔子不但能促進(jìn)膽汁分泌，而且對膽道系統(tǒng)有促進(jìn)蠕動功能，有利于結(jié)石的排泄［3］。茵陳蒿能促進(jìn)膽汁分泌和排泄，并松弛Oddi肌，亦利于結(jié)石排泄等。柴胡、甘草可保護(hù)肝臟功能，同時還能夠緩解膽道平滑肌痙攣，從而促進(jìn)膽道結(jié)石排出。元胡索可抑制膽道平滑肌痙攣，有鎮(zhèn)痛作用;金錢草、雞內(nèi)金有增加膽汁流量，促進(jìn)排石;黃芩有利但保肝功能;枳殼、郁金、木香有促進(jìn)膽囊收縮，松弛奧狄括約肌作用。中藥可以促進(jìn)膽汁分泌，擴(kuò)張肝內(nèi)、外膽管，松弛膽道括約肌，增強(qiáng)膽汁排出，沖洗膽道，促進(jìn)結(jié)石的排泄。

氣壓彈道碎石是一種在內(nèi)鏡下清除膽道結(jié)石的技術(shù)，輸尿管鏡相對膽道鏡更纖細(xì)，可進(jìn)入到Ⅴ級、Ⅵ級肝膽管，甚至更高，并且有放大作用，能清楚了解膽道內(nèi)病變，只要輸尿管鏡能看到的結(jié)石，都能利用機(jī)械能將其擊碎取出。即使如此，由于輸尿管鏡是金屬硬鏡，對于細(xì)小、彎曲肝內(nèi)膽管結(jié)石還是無能為力。故筆者對膽道結(jié)石患者術(shù)前給予中藥利膽湯劑治療在調(diào)理患者身體機(jī)同時能使高位膽道結(jié)石位置下移，為順利進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)造了條件，甚至可使肝外膽道小的結(jié)石排入腸道或者使之溶解從而免于手術(shù)。膽道結(jié)石患者術(shù)后給予中藥利膽湯劑不僅可以排出殘留結(jié)石，還能進(jìn)一步防止新的結(jié)石形成。

［1］鐘朋光.中藥內(nèi)服外敷治療膽結(jié)石并膽囊炎34例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29(5):16.

［2］莊江能.大黃的主要成分及其臨床藥理研究進(jìn)展［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(5):931.

［3］汪龍德.梔子對離體兔Oddi括約肌收縮活動的影響［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，35(2):5.