史碧云，徐亞娟，上官亞娟，張 帆 (陜西省岐山縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 岐山 722400)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)癥最常見的手術，剖宮產(chǎn)術中大出血占剖宮產(chǎn)術中并發(fā)癥的首位。其中剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性大出血占剖宮產(chǎn)術中大出血的70%～90%。我科對剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦采用子宮縱向壓迫縫合術取得顯著療效，且并發(fā)癥小。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2008年10月～2010年10月共分娩1 731例，剖宮產(chǎn)675例，剖宮產(chǎn)術中發(fā)生產(chǎn)后出血46例，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血32例，宮縮乏力性產(chǎn)后出血原因為產(chǎn)程延長或停滯者13例，雙胎5例，巨大兒4例，羊水過多3例，部分和中央性前置胎盤2例，重度子癇前期伴胎盤早剝2例，不明原因3例。宮縮乏力性產(chǎn)后出血所有病例均無血液系統(tǒng)疾病。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)。這32例在胎兒胎盤娩出后均出現(xiàn)子宮體或子宮下段廣泛性或局限性肌壁癱軟，同時出現(xiàn)宮腔大量出血，立即按摩子宮、宮腔填塞腹紗、子宮肌壁、靜脈滴注催產(chǎn)素、熱鹽水紗布覆子宮，同時立即快速縫合子宮切口恢復子宮的對稱性以利子宮收縮，縫合過程中逐步取除宮腔填塞腹紗，觀察2～3 min后9例子宮收縮好，宮腔出血減少;其余23例因子宮仍不收縮，宮腔出血不減少立即結扎雙側子宮動脈上行支、卵巢動脈子宮支，觀察2～3 min后4例子宮收縮好，宮腔出血減少;余19例子宮仍不收縮、宮腔仍出血多，立即實施子宮縱向壓迫縫合術止血。納入病例孕婦年齡23～38歲，孕周35～41周。

1.2 子宮縱向壓迫縫合術的方法:子宮縱向壓迫縫合術是我院用于剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血后的止血縫合法，他其實是改良的B－Lynch縫合術。子宮縱向壓迫縫合術方法如下:將子宮托出腹腔，檢查子宮是何處發(fā)生宮縮乏力。若是子宮體廣泛性宮縮乏力即癱軟如布袋狀，2號羊腸線從子宮下段橫切口上緣2～3 cm或下緣2～3 cm處距離子宮右側3～4 cm處進針，穿透子宮前壁經(jīng)宮腔對應部位穿透子宮后壁出針，出針后在后壁子宮體部向上將肌層垂直褥式縫合2～3針，將縫線繞過宮底距右側宮角約3～4 cm處，并繞向前壁子宮體部向下將肌層垂直褥式縫合2～3針，最后在子宮下段橫切口上緣4～5 cm處或2～3 cm處出針(依據(jù)第一針在子宮下段橫切口上緣或下緣而定);再用另兩根2號羊腸線照上述方法分別縫合左半部及中線部，;最后助手于宮體加壓，小心、緩慢、漸進、對稱地拉緊3根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將3根縫線首尾分別打結。若是子宮體或子宮下段局部性宮縮乏力癱軟如布袋狀，則用羊腸線同前法在子宮體或子宮下段癱軟處縱向壓迫縫合2～3道，此時無須一直縫合至宮底部，當然癱軟最上緣處就須縫線一次性穿過子宮前后壁縫合。在縫合過程中雙手在子宮前后將子宮從宮體向宮頸方向擠壓，擠壓出宮腔積血。將子宮放回腹腔，觀察子宮色澤、子宮是否逐漸膨大、陰道流血量等，以確定出血是否被控制，一般需觀察10～15 min。若確定子宮出血明顯減少或漸止，方可關腹。術后24 h內(nèi)密切觀察子宮硬度、陰道流血情況和生命體征。

2 結果

2.1 臨床療效:19例產(chǎn)婦術中出血量500～2 000 ml，其中500～800 m l13例，800～1 000 ml4例，1 001～2 000 ml2例。19例產(chǎn)婦行子宮縱向壓迫縫合術后觀察10～15 min均見子宮色澤轉為紅潤，陰道流血明顯減少，關腹。術中、術后輸血6例，輸紅細胞懸液2～4 U。19例產(chǎn)婦術后回病區(qū)后均陰道流血少，配合肌內(nèi)注射縮宮素5 d，住院期間一直陰道流血少，沒有病例子宮切除。

2.2 術后恢復和隨訪:19例產(chǎn)婦均于術后4 d、7 d復查血常規(guī)。19例中，14例術后4 d血白細胞在(12.0～18.0)× 109/L，3例術后4 d血白細胞在(18.0～23.0)×109/L，2例術后4 d血白細胞在(23.0～28.0)×109/L。19例中，12例術后7 d血白細胞在(4.0～10.0)×109/L，9例術后7 d血白細胞在(10.0～15.0)×109/L。19例中運用抗生素3 d者14例，運用抗生素5 d者5例。19例產(chǎn)婦中，術后血性惡露持續(xù)至術后4～7 d 15例，持續(xù)至術后8～14 d者2例，2例術后血性惡露一直持續(xù)至術后15～20 d方轉為漿液性惡露。所有病例均于術后30 d惡露停止。19例中，有14例均于術后42 d門診復查，行婦科雙合診及B超探查子宮、附件，除2例提示子宮如孕40～45 d大外，其余均未見異常。這2例于術后3個月再次B超探查，有1例子宮仍如孕40天大，余1例子宮正常大小。19例中，有12例于術后半年內(nèi)月經(jīng)復潮，余7例于術后1年內(nèi)月經(jīng)復潮，均無明顯痛經(jīng)，月經(jīng)量與產(chǎn)前比較無明顯改變。19例中，已有1例再次妊娠并再次剖宮產(chǎn)，術中未見子宮有異常變化，再次剖宮產(chǎn)順利，未再發(fā)生子宮收縮乏力，術時術后出血不多。

3 討論

我院實施的子宮縱向壓迫縫合術其實為B－Lynch縫合術及Cho縫合術的衍生。關于B－Lynch縫合術及Cho縫合術，臨床應用效果良好［1］。但我科曾于2007年7月～2008年9月在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的7例患者實施了B－Lynch縫合術或Cho縫合術，感覺B－Lynch縫合術對于子宮中央仍壓迫小，往往子宮周邊擠壓在一塊，子宮中央仍如布袋狀，且一根腸線承受的力量過大，容易拉斷，子宮周邊縫合一道，為求起效，打結時勢必要過于拉緊，有可能出現(xiàn)子宮壞死。Cho縫合術對于前置胎盤剝離面止血好，但增加了宮腔粘連幾率，且可能影響惡露排出。子宮縱向壓迫縫合術依據(jù)子宮癱軟的面積大小決定縫合2～3道及縫合距離的長短，且若是前置胎盤，可以將縫合位置下移，2～3道腸線同時拉緊，用力均勻，且若子宮局部癱軟，縫合的面積小。但19例發(fā)生術后體溫升高和血白細胞升高，比率明顯高于未實施子宮壓迫縫合術者，且術后下腹部疼痛感明顯。這可能與子宮相對缺血或子宮內(nèi)有一定量積血有關。5 d后子宮縮復、腸線松動，故未做特殊處理，上述癥狀逐日消失。所有病例沒有病例發(fā)生子宮壞死，且沒有病例發(fā)生子宮或腹壁傷口感染。19例術后運用抗生素時間明顯長于未實施子宮壓迫縫合術者(我科剖宮產(chǎn)術后常規(guī)用抗生素3 d)。19例術后隨訪子宮恢復及月經(jīng)未受到明顯影響，且有1例再次妊娠，經(jīng)再次剖宮產(chǎn)未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。我科行子宮縱向壓迫縫合術實施時機早，往往在術中發(fā)現(xiàn)子宮收縮差、宮腔出血多，立即經(jīng)常規(guī)處理，經(jīng)短暫觀察(2～3 min)效果不佳，就立即實施子宮縱向壓迫縫合術，明顯較以往發(fā)生大量出血(＞1 000 ml)比率減小，因而也就減少了輸血量及輸血率。

子宮縱向壓迫縫合術實施時一定要注意若靠近子宮口處(如前置胎盤剝離面出血)，因此處橫徑小，最多縱向縫合2道，以免縫合過密，影響宮腔血流出。

子宮縱向壓迫縫合術其實就是將癱軟的子宮肌肉縫合拉緊使子宮前后壁互相壓迫，使開放的血竇或出血點達到壓迫止血目的。其有效地避免了子宮切除，保留了生育功能和子宮的內(nèi)分泌功能。經(jīng)我科臨床運用、觀察，療效好、安全、簡便易行，其近期并發(fā)癥小，目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣應用。

［1］ 應 豪，段 濤.B－Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，2(25):102.