李桂華 (貴州省六盤水市水礦總醫(yī)院麻醉科，貴州 六盤水 553000)

胸科手術(shù)麻醉時常用雙腔支氣管導管(DLT)行肺隔離術(shù)，將左右雙側(cè)肺通氣徑路分隔開，可選擇性進行單肺通氣。DLT插管準確定位，能保證兩肺的充分隔離和單肺通氣的質(zhì)量，傳統(tǒng)的聽診定位法準確率低，常常導致通氣障礙，應用纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)進行DLT定位則可提高準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:36例開胸手術(shù)術(shù)中需單肺通氣的患者，男25例，女11例，年齡17～73歲，ASAⅠ～Ⅲ級。

1.2 麻醉方法:患者術(shù)前30分鐘常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品 0.5 mg，入室后開放靜脈，監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼吸末二氧化碳分壓，麻醉誘導用咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴胺，麻醉維持采用丙泊酚持續(xù)泵注，適當吸入七氟醚，間斷追加羅庫溴胺、舒芬太尼。

1.3 方法:根據(jù)手術(shù)部位、患者性別、身高、體重選擇合適的DLT，在開胸手術(shù)中DLT的選擇應遵循“寧左毋右”的原則，在手術(shù)不涉及左支氣管時均選用左側(cè)DLT［1］。先采用聽診法定位再用纖支鏡定位判斷DLT是否到位。聽診定位法判斷DLT位置正確的標準是雙肺通氣時，呼吸音與插管前相同，單肺通氣時，通氣側(cè)上下肺呼吸音與插管前相同，未通氣側(cè)無呼吸音。纖支鏡定位法:①左側(cè)支氣管插管定位:先行右側(cè)管腔定位，鏡下可見隆突和右支氣管開口，左支氣管內(nèi)充氣的藍色套囊在隆突下方，進入左支氣管可見上下肺葉支氣管開口，左側(cè)管腔定位在管端可見藍色套囊邊緣，出管口可見左支氣管及左上下肺葉支氣管開口;②右側(cè)支氣管插管定位:左側(cè)管腔鏡下在管口可見隆突、左主支氣管開口，右主支氣管內(nèi)藍套囊邊緣，右側(cè)管腔內(nèi)右上葉通氣孔與右上肺開口重疊，鏡下沒有支氣管黏膜。一般通過左側(cè)腔的檢查調(diào)整，導管的右上葉通氣孔與右上葉開口的位置基本到位，確定無誤后將DLT固定。

2 結(jié)果

36例患者中，使用左DLT 33例，右DLT 3例，經(jīng)聽診法確認導管已正確到位34例(94%)，但用纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)導管到位僅20例(56%)，其余14例，其中位置過深9例，過淺5例;聽診不滿意2例，檢查發(fā)現(xiàn)均為導管過深。改變體位后再次檢查，發(fā)現(xiàn)DLT向外移位4例(11.1%)。

3 討論

隨著胸科手術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開展，對兩肺分隔，單肺通氣要求更高。目前臨床多采用的Robertshow DLT管腔大、無小舌鉤，具有插管較容易和組織承受的創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且可以在短時間將呼吸道分泌物清除干凈，不足之處在于無隆突鉤，不太容易掌握和把握好插管深度，肺隔離不全或?qū)Ч苠e位發(fā)生率高，對單肺通氣有一定的影響。以DLT行單肺通氣時，DLT位置需正確、合理放置［2］。

傳統(tǒng)的聽診法判斷DLT定位，簡單方便，但隨意性較強，導管錯位率高。聽診法不能排除過深和過淺兩種情況。DLT插入過深明顯多于過淺者，這可能因為大部分成人主支氣管直徑都略粗于雙腔導管的支氣管部分的外徑，以致導管進入遠側(cè)管徑較細的部分或下一級支氣管時才感到阻力，而此時導管往往已置入過深［3］。

纖維支氣管鏡定位是在明視下進行操作，利于觀察，在觀察過程中可對其進行有效調(diào)整，即使在體位改變后和術(shù)中牽拉支氣管后，纖支鏡檢查還可多次進行，且不會對患者造成損傷，能夠確保DLT在整個手術(shù)過程中都能處于最佳位置，可有效避免低氧血癥發(fā)生，插管定位成功率得以大大提高，可使患者安全地度過麻醉期。

本組36例患者，借助纖支鏡定位均獲得滿意的雙肺隔離，與傳統(tǒng)聽診法相比，提高了DLT的到位率，為單肺通氣的實施提供了技術(shù)保證。

［1］周玉萍，李明星，劉 繼，等.左右側(cè)雙腔支氣管導管選擇對術(shù)中導管位置的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(11):1004.

［2］嚴曉娣，李永華，張紅斌，等.運用纖支鏡技術(shù)提高雙腔管定位教學質(zhì)量［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17(4):412.

［3］張熙哲，吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導管的定位［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(9):525.