荊衛(wèi)兵，李云龍，朱東波，王樹金 (南通大學(xué)附屬丹陽人民醫(yī)院骨一科，江蘇 丹陽 212300)

鎖骨骨折為臨床常見骨折之一，鎖骨骨折治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療鎖骨骨折很少發(fā)生骨不連，其發(fā)生率為0.1%～0.8%，隨著目前選擇手術(shù)治療的病例越來越多，造成鎖骨骨折不愈合的發(fā)生率相應(yīng)升高，有人統(tǒng)計(jì)為2%［1］。我院自2008年～2012年采用鎖定加壓接骨板加自體髂骨植骨治療鎖骨骨折骨不連10例，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組10例，男6例，女4例;年齡35～58歲，平均46歲。病程為5～28個月，平均13個月，原始創(chuàng)傷都為閉合性骨折;左側(cè)7例，右側(cè)3例。采用非手術(shù)治療2例，克氏針固定1例，“S”形鎖骨解剖型鋼板固定7例。本組10例就診時均有不同程度的骨折局部疼痛、局部畸形、壓痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。根據(jù)X線片分型，萎縮型8例，肥大型2例;鎖骨中外1/3處骨折8例，外側(cè)1/3段2例，術(shù)前內(nèi)固定物斷裂5例，取內(nèi)固定術(shù)后再骨折2例。與健側(cè)鎖骨比較，骨質(zhì)缺損長度平均0.8 cm。

1.2 手術(shù)方法:取常規(guī)手術(shù)切口，顯露鎖骨骨折端，盡量減少剝離骨膜，保護(hù)骨塊血運(yùn)，有內(nèi)固定者先取出原內(nèi)固定物，清理骨折端疤痕組織，修整骨折端，去除增生的硬化骨，修整至骨折端有滲血，用克氏針打通閉合的髓腔，骨折端復(fù)位后盡量恢復(fù)鎖骨原來長度，用鎖定加壓接骨板放置于鎖骨前上方，骨折兩端各以至少3枚鎖釘牢固固定，所有鎖釘均為鎖定模式，術(shù)中透視見骨折復(fù)位位置良好固定牢固后取適量自體髂骨松質(zhì)骨修剪成細(xì)條狀植于折端間及其周圍。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素3 d，上肢懸吊帶固定3周后開始患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，證實(shí)骨折愈合后逐步行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組10例，均獲得6～28個月隨訪，平均15個月，術(shù)后復(fù)查X線片示鎖骨骨折對位對線良好，內(nèi)固定位置良好，無感染、無鋼板斷裂、無再骨折發(fā)生，骨折全部愈合，臨床愈合時間為14～20周，平均18周。術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，患者骨折處局部畸形、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍減少等癥狀明顯改善，能恢復(fù)日常生活和工作。術(shù)后功能恢復(fù)情況根據(jù)JOA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價，優(yōu)8例，良2例。

3 討論

3.1 鎖骨骨折不愈合的原因分析:鎖骨骨折后，骨不連的好發(fā)部位為鎖骨中段。發(fā)生原因有以下幾個方面:①高暴力損傷，局部骨折端粉碎嚴(yán)重，折端移位明顯，斷端間接觸面少;②骨折斷端軟組織嵌入，造成斷端間無接觸;③手術(shù)治療時過分強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，對骨膜軟組織剝離較多，致局部血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，而將碎骨片游離成死骨，容易發(fā)生骨折不連;④內(nèi)固定使用不當(dāng)，鋼板長度應(yīng)足夠，骨折兩端螺絲釘至少要6個有效骨皮質(zhì)固定，否則骨折端螺釘固定不夠，由于鎖骨有應(yīng)力與剪力作用導(dǎo)致螺釘松動，尤其是鎖骨的外側(cè)端為松質(zhì)骨，螺釘與骨干之間的把持力較低［2］，容易在外力作用下發(fā)生螺釘松動;⑤粉碎性骨折存在缺損時，應(yīng)一期植骨，否則應(yīng)力集中在鋼板螺絲釘上，一旦骨折延遲愈合或未愈合，最終鋼板將因疲勞而斷裂;⑥骨折端粉碎骨折，如果術(shù)中用鋼絲捆扎，隨著肢體的活動，鋼絲滑入骨折端，使骨折端產(chǎn)生異物反應(yīng)，同時捆扎后影響骨折端的血運(yùn)循環(huán)以及會引起金屬的電離反應(yīng)，從而影響骨折端愈合;⑦術(shù)后正確指導(dǎo)功能鍛煉，過早開始不當(dāng)功能鍛煉，早期負(fù)重，也可造成內(nèi)固定失敗;⑧骨折愈合后取出內(nèi)固定后發(fā)生再次骨折。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①盡可能少地剝離骨膜，減少局部血液供應(yīng)的破壞;②修整骨折端直至骨面滲血;③取髂骨時應(yīng)采用松質(zhì)骨，加大骨塊與折端的接觸面積，促進(jìn)骨折愈合;④植骨的位置選擇很重要;⑤鋼板固定每側(cè)折端至少3枚鎖釘固定;7鎖骨周圍的軟組織粘連嚴(yán)重，分離時應(yīng)十分小心，注意保護(hù)，防止傷及周圍神經(jīng)、血管。

3.3 鎖定加壓接骨板治療的優(yōu)點(diǎn):此方法的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個方面:①鎖骨骨不連局部常常存在明顯的骨質(zhì)疏松，加上原內(nèi)固定取出后殘留的釘孔，明顯降低了鎖骨骨骼的強(qiáng)度，而鎖定接骨板的釘板結(jié)合方式大大提高了螺釘?shù)陌殉至?，適用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療。②鎖骨解剖的特殊形態(tài)，同時受到多方向的生物力學(xué)作用，鎖定接骨板因其釘板之間的結(jié)合，所有應(yīng)力均通過釘板接觸面?zhèn)鲗?dǎo)，起到內(nèi)支架的固定作用。③鎖骨骨不連常合并血管神經(jīng)刺激和胸廓出口綜合征等，而且鎖骨短縮亦造成肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的半脫位狀態(tài)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限等。鎖定鋼板的良好生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)有利于鎖骨長度的恢復(fù)和嵌介性植骨塊的固定。④鎖骨骨不連導(dǎo)致鎖骨周圍的軟組織粘連，鎖定接骨板在容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷部位可以進(jìn)行單皮質(zhì)固定，減少血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率和對軟組織的剝離，有利于骨折愈合［3］。⑤鎖定接骨板力學(xué)上的優(yōu)勢，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使患者能術(shù)后早期開始適當(dāng)功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

目前鎖定接骨板用于鎖骨骨不連的治療報道較少，可能由于鎖骨鎖定加壓接骨板目前價格較昂貴而限制了其使用范圍。綜上所述，筆者認(rèn)為，鎖定加壓接骨板內(nèi)固定，取自體髂骨植骨術(shù)，固定穩(wěn)定可靠，可保持良好的鎖骨外形，有利于骨折愈合和早期功能鍛煉，是治療鎖骨骨折骨不愈合的良好方法之一。

［1］胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第13版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:397－401.

［2］王三忠，錢為平，俞新榮，等.鎖骨骨折術(shù)后不愈合27例回顧性分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18(3):193.

［3］陳可新，劉興才，趙麗艷.鎖定加壓接骨板治療鎖骨骨折骨不連［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3):273.