龍 艷 鄒冬吟 沈 歆 趙曉華 宋 薇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

指導(dǎo)：范冠杰

隨著中醫(yī)臨床實踐的不斷發(fā)展，越來越多的新思維和新方法應(yīng)運而生。“動-定序貫八法”理論是廣東省中醫(yī)院范冠杰教授基于消渴病中醫(yī)臨床診治經(jīng)驗所創(chuàng)立的用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐的思維方法。它以整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想，以動態(tài)把握核心病機內(nèi)部規(guī)律為思維方式，以相對固定而又動態(tài)變化的中藥藥串為施治特點，從實踐中不斷豐富中醫(yī)對基本理論、病因病機、辨證規(guī)律及治法方藥的認(rèn)識。其中“動”意在改變、變化，是指無論是對疾病病因病機的認(rèn)識，還是對中藥藥性的認(rèn)識，都應(yīng)打破固定思維，靈活動態(tài)地看待；“定”，安也，與動相對，意即固定、不變，即把握事物的規(guī)律性?！靶颉?，指次第、秩序、規(guī)則之意；“貫”，指連續(xù)、貫通，“序貫”體現(xiàn)了認(rèn)識疾病和辨證論治的方法是一個連貫有序的過程。“八法”，即是擬定對應(yīng)主證的辨證要點，以補腎、疏肝、潤肺、養(yǎng)心、運脾五大理臟法為基本大法，再根據(jù)證候的不斷演變和兼夾，相應(yīng)實施加減理血（清熱涼血、活血祛瘀）法、調(diào)氣（導(dǎo)下）法和暢三焦法等為基礎(chǔ)八法，同時形成與八法相對應(yīng)的相對固定的中藥藥串，組成作用顯著、功效強大的治療用藥[1]。其中，在辨證過程中特別注重對核心病機的把握，是“動-定序貫八法”理論的辨證思維之核心特點所在。現(xiàn)將對此做簡要論述如下，希望對指導(dǎo)中醫(yī)辨證有所幫助。

1 病機與核心病機

病機之名，最早見于《素問·至真要大論》，其中有言:“……審察覺病機，無失氣宜，此之謂也。帝曰：愿聞病機何如？……謹(jǐn)守病機，各司其屬……?！碧啤ね醣髯ⅲ簷C即為機要。病機，即病之機要?，F(xiàn)代所言病機，是從整體上和動態(tài)中對患病機體所呈現(xiàn)的病理狀態(tài)和病理變化的高度概括，它揭示了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點和基本規(guī)律，因此病機是認(rèn)識疾病證候的臨床表現(xiàn)，并進行診斷辨證、預(yù)防治療的內(nèi)在根據(jù)和理論基礎(chǔ)[2]。所謂核心病機，指的是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸固定的病理基礎(chǔ)和演變規(guī)律，即便有兼夾癥和合并癥，都從屬于疾病的基本矛盾[3]。疾病是不斷變化發(fā)展的，病機亦隨著疾病的發(fā)展而變化，但不管如何變化，其中總有一個最主要的病機，主導(dǎo)著疾病的變化發(fā)展[4]，決定著疾病當(dāng)前最主要的證候表現(xiàn)，這就是核心病機。

2 “動-定序貫八法”強調(diào)辨證應(yīng)抓準(zhǔn)核心病機

辨證是論治的前提，辨證準(zhǔn)確與否直接決定著臨床療效。由于病機決定證候，是證候的內(nèi)在本質(zhì)[2]，因此，審查病機可識別證候的本質(zhì)，是辨證的核心和關(guān)鍵[5]。然而疾病往往證候復(fù)雜，此時，如果各證俱顧，并不能體現(xiàn)辨證的實質(zhì)，且遣方用藥亦有難度。因此，需要從復(fù)雜證候中抓住辨證要點，認(rèn)識復(fù)雜病機之間的主次、因果關(guān)系及動態(tài)轉(zhuǎn)化，找出其中決定證候表現(xiàn)最根本的核心病機，確立以主證為中心的治療方案，才能取得療效。善于把握主證發(fā)生、發(fā)展的根本機理及其與兼夾證之間的內(nèi)在聯(lián)系，抓準(zhǔn)核心病機，以核心病機為軸心進行辨證施治，是“動-定序貫八法”的辨證思維特色所在。如范教授通過總結(jié)臨床辨治消渴病經(jīng)驗，提出消渴病本虛標(biāo)實的病機特點，并歸納出消渴病常見的腎虛、肝郁、血瘀、濕熱、燥熱、氣陰兩虛、血分郁熱等八大核心病機；臨床辨證多以此八大核心病機為軸心，據(jù)其主次、輕重、緩急的不同而靈活運用，已顯示出滿意的療效[6]。

3 以“動-定結(jié)合”的思維方式把握核心病機

在辨證過程中，“動-定序貫八法”中的“動”，強調(diào)動態(tài)把握病機的變化，而“定”則強調(diào)把握辨證的某些固定法則和規(guī)律。其通過“動-定結(jié)合”的思維方式把握核心病機主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

3.1 從核心癥狀入手抓核心病機 核心病機所表現(xiàn)在外的特征性臨床癥狀及體征就是核心癥狀，一組核心癥狀背后往往對應(yīng)一個核心病機?！皠?定序貫八法”提出從核心癥狀抓核心病機，認(rèn)為辨證時要善于從四診資料中發(fā)現(xiàn)最典型的表現(xiàn) （包括患者最主要的不適和舌脈表現(xiàn)），迅速而準(zhǔn)確地找準(zhǔn)其背后的核心病機。如范教授通過多年的臨床實踐，總結(jié)出糖尿病八組核心癥狀所對應(yīng)的核心病機，如“腰膝酸軟，小便頻數(shù)，脈沉”多為腎虛的表現(xiàn)，“急躁易怒或郁郁寡歡，脈弦”多為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，而“舌暗，舌底絡(luò)脈迂曲，或伴肢體麻木疼痛”多為血脈瘀阻之表現(xiàn)，等等[1]。這與《傷寒論》中所言“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”有異曲同工之處。從核心癥狀認(rèn)識核心病機，相比教科書中按照各證型之主癥、次癥一一對應(yīng)進行辨證而言，更為簡捷、精準(zhǔn)。每一個核心病機可表現(xiàn)為多樣化的癥狀，但總有其核心癥狀所在，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生如何根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗從中提煉。

3.2 動態(tài)把握核心病機的變化 任何疾病都是處于不斷變化發(fā)展的過程中的。而病機是疾病在其變化發(fā)展不同階段證候形成的主要機理，疾病本身有其固有的病機，疾病不同階段的“證”也有其不同的病機[7]。病機的變化不僅決定著疾病的發(fā)展趨勢，而且決定著“證”的表現(xiàn)形式。因此，只有運用動態(tài)的思維，掌握病機的變化規(guī)律，識別證候的本質(zhì)，才能準(zhǔn)確辨證，進而為論治提供可靠的依據(jù)?！皠?定序貫八法”中的“動”，強調(diào)的便是一種動態(tài)的思維，它提倡運用變化、發(fā)展的眼光看問題。在臨床辨證過程中，“動-定序貫八法”不僅善于把握疾病變化的階段性和病變的轉(zhuǎn)折點，還始終以癥候表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移，動態(tài)把握其背后所藏的核心病機變化，并且結(jié)合患者不同年齡、性別、環(huán)境、心理等情況進行靈活辨證。這種辨證方式不受教科書中所列證型的局限，隨疾病變化和個體情況不同而靈活、動態(tài)辨證，打破“一證到底”的辨證誤區(qū)，更加符合臨床實際。

3.3 抓住核心病機的內(nèi)部發(fā)展規(guī)律 病機的變化決定著疾病的發(fā)展。但無論病機如何改變，其中必有一定的規(guī)律可循。臨床辨治，必須抓住病機發(fā)展的內(nèi)部發(fā)展規(guī)律，才能知常達變，準(zhǔn)確辨證?！皠?定序貫八法”認(rèn)為，在辨證過程中，把握疾病動態(tài)變化過程時，應(yīng)以核心病機發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律為主線，貫穿動態(tài)辨證的全過程。如范教授通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為消渴病常見肺胃燥熱、濕熱內(nèi)蘊、血脈瘀阻、肝氣郁滯、熱郁血分、心神失養(yǎng)、腎虛、氣陰兩虛等證，臨床表現(xiàn)為標(biāo)實為主或本虛標(biāo)實兼具，隨著病程不同，臨床證候分布亦不同，早期多以燥熱、濕熱、痰濁等標(biāo)實表現(xiàn)為主，后期則多見虛損、血瘀之證，而“陰虛”則貫穿著消渴病的始終。在施治方面，范教授根據(jù)消渴病不同時期的發(fā)展規(guī)律，認(rèn)為前期和早中期正氣尚可得復(fù)，因此特別強調(diào)此期純中醫(yī)治療的重要性。

3.4 注意辨證的連貫有序性 正因為疾病的發(fā)展有一定的演變規(guī)律，決定其證候變化的內(nèi)部病機必有一定的因果、承接、轉(zhuǎn)化等關(guān)系可循，因此，“動-定序貫八法”認(rèn)為，在辨證過程中，還應(yīng)注意病機前后變化的連貫有序性。例如早期以肝郁為核心病機者，隨著疾病發(fā)展，逐漸可出現(xiàn)郁而化熱，繼而熱入血分，熱擾心神，乃至郁熱傷陰，氣機阻滯與血熱煎熬，日久則血行遲澀，血脈瘀阻。因此可知，把握核心病機變化的規(guī)律特點，注意其前后變化的因果聯(lián)系，連貫有序地進行辨證和防病治病，是中醫(yī)辨證論治之實質(zhì)的體現(xiàn)。

4 結(jié)語

綜上所述，始終以核心病機為軸心進行辨證施治，善于從核心癥狀入手找出其背后的核心病機，始終以主證的發(fā)展規(guī)律為主線，此乃“動-定序貫八法”辨證的一般規(guī)律所在，亦即“定”之體現(xiàn)。隨著疾病發(fā)展不同階段的特點，以證候為轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者不同個體情況，根據(jù)病機的變化而靈活、動態(tài)、序貫辨證，此乃“動”之體現(xiàn)。實踐證明，以“動-定序貫八法”辨證思維為指導(dǎo)，辨證既簡捷，又快速、精準(zhǔn)，一定程度上有利于臨床辨證水平的提高，值得廣大中醫(yī)臨床工作者學(xué)習(xí)借鑒。當(dāng)然，該辨證思維亦有其不足之處，有待在今后的臨床工作中進一步發(fā)展完善。

[1]魏華，盧綺韻，黃皓月，等.“動-定序貫范氏八法”辨治糖尿病學(xué)術(shù)思想研究.新中醫(yī)，2011，43（7）：6

[2]邢玉瑞.中醫(yī)基礎(chǔ)理論.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2005：27

[3]潘峰，郭建文，朱良春，等.辨治疑難重病應(yīng)重視核心病機與辨病論治.中醫(yī)雜志，2011，52（14）：1173

[4]劉家義，周大勇，王福慶.論辨證論治首重病機.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（11）：811

[5]朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：230

[6]盧綺韻，唐咸玉，魏華，等.范冠杰教授運用純中藥治療糖調(diào)節(jié)受損及新診斷2型糖尿病病例分析.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（5）：957

[7]嚴(yán)石林，于宏波，劉鋒，等.診病辨證的核心是辨識病機.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（7）：1090