劉云松

（寶應縣中醫(yī)院，江蘇寶應 225800）

指導：李則藩

李則藩主任醫(yī)師是江蘇省名老中醫(yī)，肝膽、脾胃病專家，行醫(yī)50余載，學驗俱豐，尤其在慢性乙肝的治療方面經(jīng)驗豐富，擅長從脾胃論治乙肝，療效可靠。筆者有幸侍診李老左右，獲益良多，茲將其從脾胃論治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 脾胃虛弱是慢性肝炎的病理基礎

李老認為乙肝患者素本脾胃虛弱，繼而飲食起居不慎，或思慮勞倦過度，致易感外邪濕毒，久郁化熱，脾胃受濕熱蒸熏而發(fā)病。治療后，濕熱雖化，但脾胃之氣難復，邪氣羈留難解，故轉(zhuǎn)為慢性者居多。病情進入慢性階段以后，除少數(shù)病例尚有濕熱征象外，多數(shù)是以脾胃虛弱、納運功能失健的證候為臨床主要表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》云：“胃者，五臟六腑之海也”，“五臟六腑皆稟氣于胃”。仲景總結(jié)了脾胃功能在發(fā)病學上有極其重要的地位，他指出：“四季脾旺不受邪”。李東垣對脾胃的研究更為深入，他在《脾胃虛實傳變論》中說：“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若元氣之本弱，而又飲食自倍，對脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，是諸病之所由生也?！边@提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點。李老臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎的病程往往較長，且證候亦較復雜多變，然均具有脾胃虛弱、納運功能失健的共同特點。

以上各家論述，都強調(diào)了脾胃在致病學上的重要作用。蓋脾胃是人體元氣由來的源泉，是生命活動的支柱，如脾胃怯弱，健運功能失常，則水谷精微不能正常輸布以奉養(yǎng)臟腑，氣血津液無以由生，正氣必虛，衛(wèi)外功能下降，此乃肝炎產(chǎn)生之由，也是纏綿難愈之因。

2 健脾益氣為治療大法

脾胃是后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑，故五臟六腑均有脾胃之氣。歷代醫(yī)家對顧護脾胃之氣都很重視，強調(diào)五臟不足所生諸疾均宜治療脾胃為主。孫思邈則認為治胃是治療五臟不足的關鍵，他說：“五臟不足調(diào)于胃”，“調(diào)胃使氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者水谷之精氣也。”葉天士說：“上下交損，當治其中?！币陨险撌霾粌H闡明了脾胃在生理功能上的重要性，而且揭示了治療脾胃在病理上的深刻意義。鑒于慢性肝炎是以脾胃虛弱的病機為主體，故必須遵照“必伏其所主，而先其所因”的指導思想，重點調(diào)理脾胃，促使納運功能健旺，這對治療慢性肝炎，促肝細胞再生使肝組織重建及恢復肝功能具有一定的作用。

脾胃陽虛者固然較多，但脾胃陰虛者并不鮮見，繆仲淳曾說：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾之法而不知甘涼滋潤亦有益于脾也?！比~天士創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰學說，制定“益胃湯”，以甘涼滋潤為主，治療胃陰不足之證，豐富了李東垣脾胃學說的內(nèi)容。

李老根據(jù)各家論述，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，在以健脾益氣為大法的基礎上，對常見兼癥，擬定了以下幾種治療方法：

2.1 健脾和胃，清利濕熱 適用于胃弱脾虛兼見濕熱證候，如肝功能有明顯損害，癥見：胃納不甘，腹脹便溏，精神疲乏，舌苔膩或有罩黃，脈濡數(shù)。常用茵陳蒿湯合平胃散加減。藥用：茵陳、黃芩、山梔、虎杖、茯苓、陳皮、法夏、蒼白術、厚樸、炒苡米、神曲。

2.2 健脾益氣，和胃助運 適用于胃弱脾虛無明顯濕熱證候，如肝功能有輕度損害，癥見：腹脹，腸鳴，便溏，舌苔白，脈細弱。常用參苓白術散加減。藥用：太子參、生黃芪、大白術、生甘草、陳皮、茯苓、雞內(nèi)金、淮山藥、炒扁豆、炒苡米、神曲、谷麥芽。（注：如無臨床癥狀，僅有肝功能輕度損害者，亦可參用本方。）

2.3 疏肝理氣，健脾和胃 適用于脾虛肝郁氣滯無明顯濕熱證候，癥見：胸脘作悶，或有咽喉阻窒，情志不悅，胃納少，腹脹腸鳴，便溏，舌苔白，脈小弦而細。常用柴胡疏肝散合異功散加減。藥用：炒當歸、炒白芍、太子參、炒白術、茯苓、生甘草、陳皮、柴胡、香附米、川芎、枳殼、雞內(nèi)金、神曲。

2.4 健脾益氣，養(yǎng)陰生津 適用于脾胃氣陰兩虛無濕熱證候，癥見：口干咽燥氣短，胃納少，皮膚亢熱，大便干燥，精神疲乏，舌質(zhì)紅、苔薄白或光滑，脈細數(shù)。常用沙參麥冬湯合生脈散加減。藥用：太子參、生白術、黃精、生甘草、北沙參、麥冬、玉竹、烏梅、五味子、淮山藥、白扁豆、雞內(nèi)金。

2.5 健脾行氣，活血通絡 適用于脾虛氣滯血瘀無濕熱證候，癥見：納少、腹脹、便溏，脅下脹痛，精神委頓，面色晦暗無華，或面顴部見有赤絲血縷，舌質(zhì)映紫、邊有齒印、苔薄白，脈弦細。常用四君子湯合桃紅四物湯加減。藥用：黨參、生黃芪、白術、生甘草、當歸、川芎、丹參、桃仁、赤芍、柴胡、香附米、地鱉蟲等。

李老指出：肝炎在急性期臨床表現(xiàn)多為濕熱蘊結(jié)證候，肝功能有不同程度損害，此時應以清熱利濕為先；濕熱既清之后，脾胃多虛，如腹脹便溏食少，對此多用健脾益氣之劑，以增強脾胃功能，胃強脾健則肝功能每隨之恢復。因此，健脾益氣之劑使用于濕熱已化之后，乃是積極杜絕急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎的最有效措施，忽視益氣扶正這一環(huán)節(jié)則脾胃日益虛弱，肝功能亦難以恢復，導致病情向慢性演變。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為：慢性肝炎的病程與免疫功能失調(diào)有關，主要是細胞性免疫功能低下。實驗證明中藥健脾益氣方劑能調(diào)整機體免疫功能，使其恢復至生理平衡狀態(tài)，是以在急性肝炎恢復期當濕熱已化之際，投予益氣健脾藥是具有深刻意義的。

脾胃陰虛之證選用藥物必需仔細推敲，溫補有助火劫津之弊，養(yǎng)陰又有助濕礙脾之慮，故宜補而不燥，滋而不膩，常以益胃湯、沙參麥冬湯、參苓白術散化裁使用。慢性肝炎如屬脾胃陰虛證型者，不可過投苦寒降酶之劑，免致陰分益加受損，對此，宜選用五味子以降谷丙轉(zhuǎn)氨酶，并重用甘草，酸甘相合，可以化陰，兩者相得益彰。

慢性肝炎多見有齒齦出血癥。蓋齒本屬腎，足陽明脈絡于齒齦，血藏于肝，受脾統(tǒng)攝，是齒齦出血應責之肝腎陰傷、脾胃氣虛所致。常用氣陰兩補法，選用西洋參、黃芪、生白術、黃精、制首烏、女貞子、旱蓮草等，收效滿意。此乃迥異于實火出血癥，不可妄投苦寒降火之劑，應慎察之。

3 醫(yī)案選錄

李某，男，52歲。2011年5月10日初診。

患者有乙肝病毒攜帶史，多次查肝功能正常，對此未予重視，由于平素嗜酒，未聽醫(yī)生告誡，以至于2010年3月發(fā)病，不思飲食，精神疲乏，雙下肢酸楚乏力，腹脹便溏，就診于外院，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶560U/L，肝功能明顯損害，經(jīng)西藥保肝降酶治療1年余，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至118U/L?？淘\：患者飲食減少，納不甘味，食后脘腹作脹，腸鳴轆轆有聲，大便溏薄日解2～3次，精神疲乏無力，查鞏膜無黃染，舌質(zhì)淡、邊有齒印、苔薄白，脈象細濡。腹診：腹軟，肝大肋下2cm，質(zhì)中、邊銳，無移動性濁音。辨證為脾胃虛弱。治以和胃助納，健脾益氣。予以參苓白術散加減。處方：

太子參 15g，黨參 10g，黃精 10g，炒白術 15g，茯苓 10g，生甘草 10g，陳皮 5g，砂仁 4g，淮山藥 15g，炒扁豆15g，炒苡米 15g，神曲 10g，炒山楂 10g，雞內(nèi)金10g。用法：水煎服，日1劑。并囑忌酒。

2011年5月27日二診：服藥10劑后，飲食增加，納之甘味，大便日1～2次，質(zhì)軟，無腸鳴，精神有明顯改善，苔脈如前。擬守原方加生黃芪20g、丹參20g、炒當歸10g。續(xù)服10劑。

2011年6月6日三診：飲食接近正常，大便成形，日1次，腹無不適，精神基本正常，復查肝功能已正常，頗合病機。按原方再服20劑，并加丸藥調(diào)理。

按：乙型肝炎病毒是血液或體液接觸感染，我國人群中感染率較高，多數(shù)無癥狀，稱為病毒攜帶者，一旦發(fā)現(xiàn)感染之后要正確對待，如不飲酒，不勞累，起居有常，不服有損于肝臟的藥物，肝功能多維持正常。每在正虛邪盛之際而發(fā)病。其始多無臨床癥狀，易被患者忽略，待其飲食大減，精神疲乏，往往已演變至慢性階段。由于慢性肝炎癥狀凸顯在脾胃，故而李老確定健脾益氣、和胃助納為其治療原則。方中選用黨參（人參）、太子參、黃芪、黃精等益氣之品，意在培補元氣，元氣充足，則邪氣無以生存?！秲?nèi)經(jīng)》早就指出：“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”方中大白術、淮山藥、扁豆、炒苡米、雞內(nèi)金等，重在健脾和胃，其性不滯不膩，蓋胃主受納，腐熟五谷，脾主運化水谷精微，是以和胃以促進食欲，健脾以增強脾氣運化的能力，脾胃之氣旺，則水谷精微可以奉養(yǎng)臟腑以及四肢百骸。張景岳說：“欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，庶可無慮。”故對健脾和胃治則，尚要貫穿治療的全過程，否則胃氣敗壞，脾氣不運，預后堪虞。本案在二診時方中加丹參、當歸，李老認為慢性肝炎如肝功能持續(xù)損害，應警惕其有向癥臌轉(zhuǎn)化的可能，為了阻斷其病情進展，因此，無論其有無瘀血征象，都應在辨證治療的方藥中，酌加活血化瘀之劑，因活血化瘀療法能抗肝纖維化，且丹參、當歸有保護肝細胞及促進肝細胞再生的作用，從而可以設想益氣健脾及活血化瘀之劑有助于慢性肝炎病理學的改變。

李老還指出，乙型肝炎至慢性階段，濕熱雖化，脾胃之氣已傷，其中陽氣虛者較多見，但臨床也可見陰虛者，此時滋養(yǎng)脾胃之陰乃當務之急，切忌溫燥、苦寒、滋膩之品，蓋溫燥多助火劫津，苦寒易損胃氣，滋膩又有呆滯之嫌。葉天士“益胃湯”可作為首選，本方屬甘涼濡潤之劑，可促胃氣充沛，加淮山藥、扁豆、雞內(nèi)金等，以運脾助化；配合山萸肉、生地，意在滋腎育陰。如患者陰虧已久，單以養(yǎng)胃運脾之劑恐難奏效，因而又治其本源，蓋腎藏元陰元陽，補腎滋陰，有助于脾胃之陰恢復。