李 軍

（無錫市新區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無錫 214142）

胃癌是我國最常見的癌癥之一，胃癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是當(dāng)前消化科、腫瘤科研究的熱點(diǎn)問題。由于PLGC患者常因非特異性消化不良癥狀就診于社區(qū)醫(yī)院，故社區(qū)醫(yī)院門診是PLGC高危人群篩查、防治與監(jiān)測的重要責(zé)任單位。另外，鑒于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PLGC尚處于對癥治療階段，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥對脾胃病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅具有重養(yǎng)生和“治未病”的主動(dòng)預(yù)防特征，而且具有整體調(diào)節(jié)和個(gè)體化治療特點(diǎn)，因此，針對PLGC的干預(yù)防治，社區(qū)中醫(yī)藥具有不可替代的優(yōu)勢。近年來，我院中醫(yī)科在“治未病”理論的指導(dǎo)下，聯(lián)合全科門診、胃鏡室和病理室，將PLGC列入慢性病管理，在其篩選與確定、健康教育與指導(dǎo)、中醫(yī)養(yǎng)生保健與治療、監(jiān)測與評估等多個(gè)環(huán)節(jié)做了大量細(xì)致、有益的工作，摸索出一套具有中醫(yī)特色、行之有效的系統(tǒng)防治方案，有效提高了本地PLGC的逆轉(zhuǎn)率與緩解率，現(xiàn)簡述如下。

1 “治未病”理論是具有中醫(yī)特色PLGC防治的指導(dǎo)思想

《素問·四氣調(diào)神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！薄爸挝床　笔羌膊☆A(yù)防治療的最高準(zhǔn)則，在其兩個(gè)層次、三個(gè)階段均具有指導(dǎo)意義。兩個(gè)層次，指出了疾病防治的應(yīng)循原則，一是疾病預(yù)防方面，“定期體檢，見微知著”，“重視先兆，截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”，“安其未病，防其所傳”；二是疾病治療方面，“掌握規(guī)律，先時(shí)而治”，“三因制宜，各司法度”。三個(gè)階段，指出了疾病演變的不同過程，一是“未病養(yǎng)生，防病于先”，即指在未患病之前先作預(yù)防，避免疾病的發(fā)生；二是“欲病施治，防微杜漸”，即指在疾病無明顯癥狀之前要采取措施，治病于初始，避免機(jī)體的失衡狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展；三是“已病早治，防止傳變”，即指疾病已經(jīng)存在，要及早診斷，及早治療，防其由淺入深，或發(fā)生臟腑之間的傳變。

PLGC相對于胃癌來說，尚屬于第二階段的潛病未病狀態(tài)，而相對于普通胃炎來說，則已屬于第三階段的已病未傳狀態(tài)。針對其演變規(guī)律，我們運(yùn)用“治未病”養(yǎng)生保健理論方法，指導(dǎo)、制定并實(shí)施社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)方案，除了向PLGC患者普及中醫(yī)預(yù)防知識(shí)，開展養(yǎng)生保健，增強(qiáng)其健康意識(shí)，定期隨訪監(jiān)測外，還積極采取個(gè)體化飲食調(diào)控、中藥治療等綜合防治措施，從而達(dá)到既病防變、病后調(diào)護(hù)、瘥后防復(fù)之目的，有效提高PLGC的逆轉(zhuǎn)率與緩解率。

2 PLGC高危人群篩選與確定是進(jìn)行社區(qū)干預(yù)的前提條件

癌前病變是指易惡變的全身或局部的疾病或狀態(tài)。PLGC包括：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、惡性貧血胃體有顯著萎縮者和少數(shù)胃潰瘍。癌前狀態(tài)是指較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化。胃癌的癌前狀態(tài)有胃黏膜腸化及不典型增生。實(shí)踐證明，胃鏡加活檢是PLGC及癌前狀態(tài)確定、隨訪復(fù)查最重要的診斷方法。年齡在40歲以上，尤其是男性；有慢性胃炎或胃潰瘍病史，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消化系統(tǒng)腫瘤家族史；有喜食熏烤、高鹽食品習(xí)慣；有幽門螺桿菌（Hp）感染屬于PLGC高危人群。中、重度萎縮性胃炎；胃潰瘍經(jīng)4～6周正規(guī)抑酸治療無好轉(zhuǎn)或癥狀加重；腺瘤型、無蒂胃息肉；殘胃（胃良性疾病術(shù)后10年，胃癌術(shù)后6～12月）；輕、中度不典型增生；中、重度腸化屬于胃癌的高危人群。重度不典型增生多數(shù)專家認(rèn)為即是早期胃癌或癌旁組織，應(yīng)考慮手術(shù)切除，可不納入監(jiān)測范圍。

3 防、治、查相結(jié)合是PLGC社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)的重要模式

3.1 按起居、情志、飲食調(diào)攝，分體質(zhì)預(yù)防 通過對PLGC患者發(fā)放《中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生保健手冊》與《胃癌預(yù)防手冊》，對其進(jìn)行健康宣傳教育，并由專職中醫(yī)師確定所屬體質(zhì)類型，指導(dǎo)起居、鍛煉、情志與飲食調(diào)攝。具而言之，起居有常，不妄作勞，飯后宜緩行，不宜食后即睡，保持充足睡眠，保持居室干燥通風(fēng)，尤其注意胃脘部防寒保暖；體育鍛煉，根據(jù)年齡性別，參加適度運(yùn)動(dòng)，推薦跑步、球類運(yùn)動(dòng)；情志調(diào)攝，保持樂觀開朗的情緒，積極進(jìn)取，節(jié)制偏激的情感，及時(shí)消除生活中不利事件對情緒的負(fù)面影響，焦慮、抑郁明顯者，尤應(yīng)培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力。日常飲食上，我們除了勸告患者改變喜食熏烤、高鹽等食品的不良習(xí)慣，還將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說運(yùn)用于PLGC患者的飲食調(diào)控，根據(jù)其體質(zhì)特點(diǎn)來制定不同的膳食調(diào)理方案，利于胃氣恢復(fù)，充分體現(xiàn)“個(gè)體化治療”的原則。具體方案如下：（1）氣虛質(zhì)：疲乏易汗，動(dòng)輒氣喘，宜食山藥、白扁豆、大棗、粳米等益氣健脾之品。（2）陽虛質(zhì)：脘腹怕冷，大便溏薄，宜食羊肉、韭菜、姜蒜、芥末等甘溫助陽之品。（3）陰虛質(zhì)：手足心熱，心煩失眠，宜食甲魚、綠豆、百合、鮮藕等滋陰潤燥之品。（4）痰濕質(zhì)：胸脘痞悶，口中黏膩，宜食薏苡仁、白扁豆、蘿卜、橘子等健脾化痰之品。（5）濕熱質(zhì)：口干口苦，口臭或有異味，宜食綠豆、絲瓜、薺菜、綠茶等清熱利濕之品。（6）血瘀質(zhì)：面晦唇紫，脘腹刺痛，宜食金橘、山楂、玫瑰花、月季花等行氣散瘀之品。（7）氣郁質(zhì)：脅痛噯氣，喉部異物感，宜食金橘、玫瑰花、蘿卜、黃花菜等行氣解郁之品。（8）特稟質(zhì)：有消化系統(tǒng)腫瘤家族史，飲食宜清淡、均衡，粗細(xì)搭配適當(dāng)，葷素配伍合理。此外，菱角、生薏苡仁、香菇等亦藥亦食之品具有防癌抗癌功效，無禁忌癥，諸體質(zhì)均可常食。

3.2 從脾虛、熱毒、血瘀立論，隨證以施治 本病由于情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃、藥物所傷以及素體稟賦不足等因素致脾胃損傷，脾失健運(yùn)，胃失和降，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕（痰）阻、寒凝、熱郁、血瘀等多種病理產(chǎn)物，進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)之升降[1]。脾胃損傷日久則運(yùn)化無權(quán)，正氣愈虛，邪氣更勝，或傷陰損陽，正虛邪戀，纏綿難愈，頑疾遂成。其中，外感寒、熱、濕諸邪，或自然環(huán)境中的毒物，如Hp感染之屬，內(nèi)傷臟腑、氣血功能紊亂所蘊(yùn)之毒，如痰濕、瘀血之屬；以及某些食物或藥物之毒，如熏烤、高鹽食品，烈酒，非甾體類抗炎藥物之屬，皆為本病受毒之源。氣機(jī)郁滯日久，生熱化火，熱與毒相互為患，則致病力更強(qiáng)，侵及胃腑，損及胃絡(luò)，傷及氣血，可致“內(nèi)瘍”（胃黏膜糜爛、潰瘍）；由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，導(dǎo)致氣血俱病，絡(luò)道不利，乃成“瘀積”（腸化、不典型增生）。因此，本病病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)，脾虛與熱毒、血瘀常互為因果[2]，形成惡性循環(huán)，并貫穿病程始終，是疾病發(fā)生發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

我們針對PLGC脾虛、熱毒和血瘀病理特點(diǎn)，同時(shí)考慮臨床可操作性，擬定中藥治療基本方（太子參 10～15g，炒白術(shù) 10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陳皮5～10g，薏苡仁15～30g，白花蛇舌草15～30g，莪術(shù)5～10g），并隨證加味：肝胃氣滯，脘脹脅痛，加柴胡、香附、枳殼、佛手；肝胃郁熱，泛酸燒灼，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、梔子；脾胃濕熱，苔黃厚膩，加黃連、黃芩、蒼術(shù)、厚樸；脾胃虛寒，脘冷喜暖，加黃芪、干姜、桂枝、肉豆蔻；胃陰不足，舌紅少苔，加生地、麥冬、沙參、百合；胃絡(luò)瘀阻，舌質(zhì)紫黯，加丹參、蒲黃、五靈脂、三七。當(dāng)然，臨床所見單一證候少，而表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之復(fù)合證候?yàn)槌Ｒ姡逝R證遣藥，應(yīng)恪守中醫(yī)辨證主旨，分清主次，動(dòng)態(tài)把握，或溫清并用，或補(bǔ)瀉同施，以防范虛虛之戒[3]。

3.3 分高危、重度、輕度管理，定期行復(fù)查 在運(yùn)用中醫(yī)藥防治PLGC的同時(shí)，仍應(yīng)注重動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情，必要時(shí)采取內(nèi)鏡下治療等綜合措施，遏PLGC于未傳變狀態(tài)。根據(jù)病理組織學(xué)胃黏膜腸化形態(tài)學(xué)變量與異型增生分級，將PLGC患者分高危（A級，紅色標(biāo)記）、重度（B級，橙色標(biāo)記）、輕度（C級，黃色標(biāo)記）3級管理。對PLGC高危人群，出現(xiàn)消瘦、貧血、上腹包塊和黑便等報(bào)警征象者定為A級，應(yīng)及早行胃鏡及病理組織學(xué)檢查，同時(shí)行血清腫瘤標(biāo)志物篩查；伴有中度不典型增生或重度腸化者定為B級，建議每2月復(fù)查一次；伴有輕度不典型增生或中度腸化者定為C級，建議每6月復(fù)查1次；對腺瘤型胃息肉建議盡早行內(nèi)鏡下高頻切除術(shù)。病案封面以醒目顏色標(biāo)記，便于分類管理。病史采集除一般情況外，還需包括有無消化系統(tǒng)腫瘤家族史，胃手術(shù)史，熏烤、高鹽、煙酒飲食習(xí)慣；癥狀及發(fā)生的性質(zhì)、程度和頻率，可能誘發(fā)或加重的因素，有無嘔血、黑便，食欲與進(jìn)食量、體重和營養(yǎng)狀況改變，焦慮、抑郁等精神癥狀；體格檢查有無上腹部包塊，舌質(zhì)、舌苔及舌下絡(luò)脈征象；輔助檢查如血常規(guī)，Hp檢測，胃鏡，病理檢查日期與結(jié)果，必要時(shí)作血清腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查；治療措施、持續(xù)時(shí)間，有無間斷等。其中，應(yīng)注意到中醫(yī)舌診對于PLGC預(yù)后判斷具有一定的臨床指導(dǎo)意義，如患者出現(xiàn)舌質(zhì)瘀紫或伴舌下絡(luò)脈曲張瘀紫，花剝苔，苔面晦滯等瘀血難化、胃氣衰敗征象，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)要警惕早期胃癌之可能。

4 PLGC社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)需要注意的問題

4.1 益氣健脾法是PLGC早期治療關(guān)鍵，謹(jǐn)防病情發(fā)展惡化 PLGC由情志、飲食、外邪、藥物等因素引起脾胃損傷，又由氣滯、血瘀、濕（痰）阻等病理產(chǎn)物使脾胃損傷累疊。故脾虛是本病重要病理環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)病程始終。同時(shí)，隨著病情的發(fā)展，氣虛可向各個(gè)方向轉(zhuǎn)化：氣損及陽，則氣陽并傷；氣損及陰，則氣陰皆虛；日久陰損及陽，陽損及陰，則陰陽兩虛，變證既出。因此，益氣健脾法是中醫(yī)藥治療本病正本清源之根本大法，是逆轉(zhuǎn)或延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵措施，應(yīng)在治療一開始即予隨證應(yīng)用。

4.2 熱毒、血瘀是PLGC重要病理環(huán)節(jié)，應(yīng)予及時(shí)截?cái)嗄孓D(zhuǎn) 外感寒、熱、濕諸邪，或自然環(huán)境中的毒物，內(nèi)傷臟腑、氣血功能紊亂所蘊(yùn)之毒，以及某些食物或藥物之毒，與陽熱之邪相互為患，侵及胃腑，可致“內(nèi)瘍”；久病入絡(luò)，絡(luò)道不利，可成“瘀積”。熱毒、血瘀作為病理產(chǎn)物，反過來又作為致病因素進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，加重病情，使病機(jī)復(fù)雜化，故兩者在PLGC進(jìn)程中亦屬重要病理環(huán)節(jié)。臨證應(yīng)注重?zé)岫?、血瘀病變的治療，及時(shí)、合理使用清熱解毒、活血化瘀藥物，有利于逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸化及不典型增生，甚至使腸化、萎縮消失，有效緩解PLGC的進(jìn)展。

4.3 PLGC呈慢性遷延進(jìn)展性，病程長，守方治療時(shí)間要久 PLGC呈慢性起病，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。如何有效逆轉(zhuǎn)或緩解病情發(fā)展，是臨床醫(yī)生面臨的重要課題，其中治療時(shí)間要長，至少在3～6月以上，甚至是終身服藥，已成為一種共識(shí)。臨床治療本病，一方面要戒除生活中的不良習(xí)慣，消除和避免致癌因子對人體的侵襲；另一方面要注重對患者的教育，以提高疾病認(rèn)知度和治療依從性，切莫急于求成，而應(yīng)長時(shí)間堅(jiān)持守方治療，以截?cái)嗷蜓泳徏膊∵M(jìn)一步發(fā)展、惡化，真正達(dá)到“治未病”之目的。

當(dāng)前，我國部分地區(qū)已將胃癌等惡性腫瘤列入社區(qū)慢性病管理，而尚未將PLGC納入防治體系，使得PLGC患者對本病認(rèn)知度低，不能及時(shí)接受相關(guān)的健康教育、飲食調(diào)控、藥物干預(yù)以及隨訪監(jiān)測。部分患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，最終造成胃癌的形成，陷入治療相對被動(dòng)、預(yù)后差和生存率低的困境。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的日益完善，積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式顯得尤為重要。對PLGC制定科學(xué)、規(guī)范、詳盡和可行的干預(yù)模式已是當(dāng)務(wù)之急。鑒于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PLGC尚處于胃黏膜保護(hù)、補(bǔ)充葉酸和維生素B12、根除Hp、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等對癥治療階段，臨床療效報(bào)道不一，內(nèi)鏡下侵入性治療又具有一定風(fēng)險(xiǎn)，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥對脾胃病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對本病的防治具有不可替代的優(yōu)勢。實(shí)踐證明，基于“治未病”理論的，“防、治、查”相結(jié)合的PLGC社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)模式，可操作性強(qiáng)，值得在基層社區(qū)醫(yī)院推廣。

隨著實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐的深入，中醫(yī)藥在防治PLGC領(lǐng)域已取得較好的療效，逆轉(zhuǎn)率和緩解率高，副作用小。相信社區(qū)中醫(yī)藥干預(yù)模式將在PLGC防治中發(fā)揮越來越重要的作用，今后應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，從更深層次來研究PLGC中藥治療機(jī)制，以篩選出更有效的中藥運(yùn)用于臨床。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見.中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749

[2]張杰，章天壽.從“虛”“毒”“瘀”論治慢性萎縮性胃炎.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（1）：44

[3]李軍.胃脘痛現(xiàn)代中醫(yī)治療思路與方法.中醫(yī)雜志，2003，44（2）：143