林紹潔，吳 輝 (浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院文成院區(qū)文成縣人民醫(yī)院麻醉科，浙江 文成 325300)

支氣管擴(kuò)張癥是由于支氣管和其周圍肺組織的慢性炎性反應(yīng)損壞管壁，導(dǎo)致支氣管腔擴(kuò)張和變形的慢性化膿性疾病［1］。支氣管擴(kuò)張咯血是臨床上常見的危重癥，若診治和護(hù)理不及時(shí)，容易造成窒息而死亡［1］。健康產(chǎn)婦妊娠期間呼吸系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化，剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰生理都有著一定影響［2］，而妊娠合并支氣管擴(kuò)張患者的生理改變更加復(fù)雜，若處理不當(dāng)，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)婦窒息死亡。2012年4月我院內(nèi)科收治1例妊娠合并支氣管擴(kuò)張急性感染伴咯血患者，妊娠36周，擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)過(guò)內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科的積極配合治療護(hù)理，患者肺部感染獲得有效控制，順利取出1活男嬰，術(shù)后患者恢復(fù)良好。病情穩(wěn)定出院。現(xiàn)將麻醉管理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，年齡30歲，以“停經(jīng)35周，呼吸困難伴咯血7 d”于2012年4月5日入院。入院時(shí)患者端坐呼吸，呼吸費(fèi)力，鼻導(dǎo)管吸氧2.0 L/min情況下SpO290%，伴咳嗽、咯血，大量濃痰，血?dú)夥治?PaO260 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，血常規(guī)WBC 30×109/L。經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，決定擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。并請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)婦產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科會(huì)診后，一致決定先行抗感染治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒情況?？垢腥局委? d后，患者咳嗽癥狀基本消失，沒有濃痰咯出，但患者仍只能取頭高45°半臥位，鼻導(dǎo)管2.0 L/min吸氧SpO297%，PaO290 mm Hg。鑒于患者的疾病情況，遂決定行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 麻醉管理

術(shù)前會(huì)診時(shí)告知患者和家屬麻醉方式和手術(shù)方式，談及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，取得患者知情同意并簽字。術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格按剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)，不中斷內(nèi)科和婦產(chǎn)科治療?；颊咭园肱P位、帶氧氣袋吸氧進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)生命體征，鼻導(dǎo)管2.0 L/min吸氧 SpO298%，Bp 130/85 mm Hg，P 90 次/min，心電圖為竇性心率。行腰－硬聯(lián)合麻醉，操作時(shí)患者取側(cè)臥，床頭高腳底位，角度約60°，此時(shí)患者無(wú)感覺呼吸困難。麻醉間隙選擇 L2－3，穿刺順利，朝頭端推 0.75% 羅哌卡因 7.5 mg，約10 s推完。留置硬膜外導(dǎo)管，仰臥，頭高30°半坐位，測(cè)平面T6。囑手術(shù)醫(yī)師洗手。此時(shí)患者訴呼吸費(fèi)力，測(cè)麻醉平面T6，于是再次將上身?yè)u高至約45°，患者訴舒適。切皮至即將打開子宮時(shí)將床盡量搖平至30°半坐位，患者訴可以接受片刻。順利取出1活男嬰，Apgar評(píng)8分，1 min Apgar評(píng)10分。取出胎兒后10 min，患者訴呼吸費(fèi)力，于是將床搖至約75°半坐位。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)約30 min，麻醉手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢將患者以75°半坐位送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛采取按需消炎痛栓治療。麻醉隨訪3 d，沒有特殊情況。術(shù)后第8天患者病情穩(wěn)定，新生兒情況良好，出院。

3 討論

支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的大咯血，內(nèi)科保守治療常不能控制住咯血的癥狀，而且病死率高，因此，必須及時(shí)進(jìn)行緊急有效的搶救［1］。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的反復(fù)咯血，可急診手術(shù)，切除病變肺葉，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［1－3］。本病例特點(diǎn)是妊娠合并之氣管擴(kuò)張咯血伴感染，患者體質(zhì)較差，又屬妊娠晚期，產(chǎn)婦本身有窒息危險(xiǎn)并危及胎兒，此時(shí)符合終止妊娠指征，但產(chǎn)婦的內(nèi)科情況不能確定產(chǎn)婦是否耐受麻醉手術(shù)。在積極治療肺部感染情況下，及時(shí)終止妊娠，糾正產(chǎn)科變化導(dǎo)致加重的呼吸道癥狀。麻醉選擇腰－硬聯(lián)合麻醉，既有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又有硬膜外麻醉可按需加藥的優(yōu)點(diǎn)，從而避免了全身麻醉氣管插管對(duì)產(chǎn)婦呼吸的影響［4］。因?yàn)榱_哌卡因具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，且患者為頭高位，所以選等比重全脊椎麻醉，朝頭端推藥，以取得足夠的麻醉平面及滿足手術(shù)所需要的肌肉松弛水平［4］。

本病例提示，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)防肺部感染［1］。在妊娠合并支氣管擴(kuò)張伴咯血肺部感染時(shí)，應(yīng)積極予以診治，在妊娠晚期可采取終止妊娠，以糾正因妊娠原因?qū)е碌臍獾腊Y狀加重，危及母嬰生命健康。麻醉選擇以椎管內(nèi)麻醉為主，不采用患者無(wú)法接受的體位進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作，避免氣管插管全身麻醉［4］。術(shù)中體位應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和產(chǎn)婦情況及時(shí)調(diào)整。術(shù)后鎮(zhèn)痛選用非阿片類藥，避免使用抑制呼吸的藥物［4］。

［1］Dennis L，kasperAnthonyS，F(xiàn)auci，等.哈里森內(nèi)科學(xué)手冊(cè)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1541－1542.

［2］Boutsikou T，Malamitsi－ Puchner A.Caesarean section:impact on mother and child［J］.Acta Paediatr，2011，100(12):1518.

［3］Antonio C，Pinto N，Bihun V，et al.Surgery of bronchiectasis:what have changed in the last ten years［J］.Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2010，17(4):233.

［4］(美)米勒，曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:121－143.