黃麗薇，馬 莉，何雅姿，劉惠榮 (寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

數(shù)字減影血管顯像技術(shù)(簡稱DSA)在近年來取得了飛速發(fā)展，是應(yīng)用數(shù)字在臨床上的一大突破。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在DSA技術(shù)的配合下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)已逐漸成熟，近一年我院對(duì)52例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者利用DSA技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，經(jīng)過圍手術(shù)期的精心護(hù)理，所有患者均安全渡過圍手術(shù)期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組52例，男29例，女23例，年齡45～75歲。其中前交通動(dòng)脈瘤6例，后交通動(dòng)脈瘤41例，大腦中動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈瘤2例，瘤體直徑不等;臨床表現(xiàn)為頭痛伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，52例均無嚴(yán)重心肺疾病，均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.2 治療方法:本組患者均經(jīng)DSA對(duì)全腦血管造影確診后行擇期手術(shù)。在全身麻醉下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，術(shù)中全身肝素化抗凝治療，根據(jù)血管造影顯示動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸與載體動(dòng)脈之間的距離，選擇合適的彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞，直到動(dòng)脈瘤完全填塞或填塞至滿意效果為止。術(shù)畢拔出導(dǎo)管壓迫止血，穿刺點(diǎn)用無菌敷料加壓包扎，彈力繃帶加壓6～8 h。

2 結(jié)果

52例患者介入手術(shù)治療均獲得成功，未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、腦梗死、下肢動(dòng)靜脈血栓、遲發(fā)型過敏反應(yīng)并發(fā)癥。其中3例患者出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫，2例患者出現(xiàn)腦血管痙攣，8例患者出現(xiàn)腦水腫，經(jīng)精心的護(hù)理及治療后，患者明顯好轉(zhuǎn)后出院。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前配合

3.1.1 術(shù)前訪視:手術(shù)室護(hù)士在訪視時(shí)向患者講解手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)特點(diǎn)及該類手術(shù)的優(yōu)越性，解除心理問題，使患者以最佳的心理狀態(tài)配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)前囑患者絕對(duì)臥床休息，減少可誘發(fā)患者情緒激動(dòng)的各種因素，避免劇烈活動(dòng)，練習(xí)床上大小便，給予清淡易消化的飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，禁止用力咳嗽及用力排便;嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)和生命體征的變化，穩(wěn)定血壓;重點(diǎn)關(guān)注肝功能、腎功能、出血時(shí)間、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間等檢查項(xiàng)目;術(shù)前清潔會(huì)陰及腹股溝區(qū)并備皮，檢查穿刺部位有無皮膚感染、破損等;做碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h;術(shù)前6 h靜脈泵入尼莫地平1～2 mg/h擴(kuò)張血管，預(yù)防術(shù)中血管痙攣;術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30分鐘給予戊乙奎醚1 mg肌內(nèi)注射，以減少術(shù)后蘇醒期并發(fā)癥;準(zhǔn)備好介入治療所需的各種物品和藥品，備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、負(fù)壓吸引裝置，各種解痙鎮(zhèn)靜劑、抗過敏等急救藥品及加壓袋和電熱水壺等［1］。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 器械護(hù)士配合:術(shù)前做好手術(shù)用物的準(zhǔn)備工作，檢查其消毒有效期及包裝是否完好，熟練掌握手術(shù)的流程及步驟，做到術(shù)中快速準(zhǔn)確地傳遞用物，將手術(shù)用物包括動(dòng)脈鞘、微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、“Y”形閥等用肝素水先沖洗管腔，其次配合醫(yī)生將微導(dǎo)管尾端與“Y”形帶閥接頭鏈接，其側(cè)臂與兩路加有肝素的氯化鈉連接管相連，兩路連接管再與壓力為40 kPa(300 mm Hg)的加壓輸液袋相連，開放加壓輸液調(diào)節(jié)緩慢滴入肝素濃度為500 ml/2000 U的氯化鈉，術(shù)后要做好手術(shù)垃圾分類及導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺針等的毀形操作，嚴(yán)防一次性用物二次利用。

3.2.2 巡回護(hù)士配合:將患者平穩(wěn)地移至于手術(shù)造影床上，患者仰臥位，將頭放置于頭架內(nèi)并固定，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉誘導(dǎo);嚴(yán)密觀察患者瞳孔和生命體征變化，無創(chuàng)血壓應(yīng)設(shè)置為5 min/次，一旦出現(xiàn)波動(dòng)發(fā)生較大改變時(shí)立即通知麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生并協(xié)助處理。同時(shí)巡回護(hù)士在醫(yī)生穿刺成功放入動(dòng)脈鞘后，每公斤體重肝素100～150 U的濃度靜脈推注，并準(zhǔn)確記錄術(shù)中每一次的肝素應(yīng)用時(shí)間和劑量并熟練掌握肝素在人體內(nèi)的藥理作用，以便隨時(shí)能推算出患者體內(nèi)的肝素量。在麻醉蘇醒期，應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生做好蘇醒患者的護(hù)理工作，此時(shí)患者生命體征等波動(dòng)較大，更應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況做好及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 動(dòng)脈瘤破裂:為該類手術(shù)術(shù)后最常見且是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，血壓升高會(huì)引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)岀血危及生命。導(dǎo)致術(shù)后高血壓的高危因素有患者術(shù)前患有高血壓病、術(shù)前精神過度緊張、疼痛等。對(duì)術(shù)前有高血壓的患者術(shù)后更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓波動(dòng)并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)及時(shí)處理。術(shù)前精神過度緊張的患者需做好耐心細(xì)致的解釋工作。指導(dǎo)患者家屬正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，減少患者術(shù)后疼痛。除此之外還應(yīng)密切注意瞳孔、意識(shí)、頭痛、頭暈情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝早期的征像，以便采取緊急處理措施。

3.3.2 躁動(dòng):躁動(dòng)是部分患者在蘇醒期出現(xiàn)了較大的情感波動(dòng)，表現(xiàn)為不能控制的哭泣和煩躁不安［2］。導(dǎo)致該并發(fā)癥的主要原因有以下幾點(diǎn):①尿管對(duì)尿道的刺激;②腦血管痙攣:本組患者中有2例出現(xiàn)腦血管痙攣，主要是術(shù)中操作手法過度、導(dǎo)絲過硬刺激、低氧血癥誘發(fā)，常發(fā)生在術(shù)后12～24 h，術(shù)中術(shù)者操作動(dòng)作輕柔，導(dǎo)絲在血管內(nèi)停留的時(shí)間盡可能時(shí)間不要太長，減少造影劑劑量，術(shù)前常規(guī)予以尼莫地平靜脈泵入，減少血管痙攣?；颊咝g(shù)后躁動(dòng)一方面在防止措施不當(dāng)時(shí)可能會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故，另一方面患者血壓會(huì)升高加大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)術(shù)后躁動(dòng)嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況可配合醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物，以防止醫(yī)療事故及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3 穿刺部位滲血、血腫:主要原因是動(dòng)脈血管彈性差、術(shù)中反復(fù)穿刺、全身肝素化或拔管后局部壓迫力度不夠、患者躁動(dòng)患肢活動(dòng)頻繁易出血形成皮下血腫。所有患者均在手術(shù)結(jié)束后，由醫(yī)生在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)撤出導(dǎo)管后6～8 h加壓包扎24 h絕對(duì)臥床制動(dòng)肢體。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無滲血、淤斑、血腫、穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失，皮膚顏色、溫度下肢有無疼痛及感覺障礙，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較。同時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，如穿刺部位包扎過緊影響下肢血液循環(huán)，出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮膚變白等癥狀時(shí)需適當(dāng)放松減壓。24 h后解除彈力繃帶;若皮下輕度血腫最先可給予局部濕熱敷，6 h后仍無效時(shí)再行血腫清除術(shù)。避免增加腹內(nèi)壓力的動(dòng)作，如咳嗽、大小便，指導(dǎo)患者用手按壓穿刺傷口，并協(xié)助做好生活護(hù)理。

3.3.4 血栓形成與栓塞:術(shù)中、術(shù)后血栓形成或血栓栓塞多以偏癱、失語等為具體臨床表現(xiàn)，考慮原因在于導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管之間滴注不順暢，動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成或原有血栓脫落直接進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，血管內(nèi)操作長時(shí)間進(jìn)行，支架的置入或全身抗凝不足等。因此術(shù)后對(duì)患者語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能等所發(fā)生的改變進(jìn)行嚴(yán)密地觀察，與患者多溝通、交流，讓患者簡單活動(dòng)肢體，如果有肢體無力、失語等現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)警惕可能為腦梗死，需積極采取如溶栓、擴(kuò)血管、擴(kuò)容治療相關(guān)治療措施［3］。

3.3.5 遲發(fā)型碘過敏反應(yīng):應(yīng)用顯影劑發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率很大，輕度過敏會(huì)有諸如頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、蕁麻疹等具體表現(xiàn)，重度過敏會(huì)有休克、呼吸困難和四肢抽搐等具體情況出現(xiàn)，所以對(duì)患者的病情密切關(guān)注，熟悉顯影劑過敏反應(yīng)的處理。本組無1例患者發(fā)生重度遲發(fā)型碘過敏反應(yīng)。

4 小結(jié)

開顱夾閉動(dòng)脈瘤是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手術(shù)方法，但是開顱動(dòng)脈瘤仍存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡、心肺功能不全者。而血管介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療創(chuàng)傷性小，術(shù)后疼痛輕、對(duì)患者全身情況影響小、感染幾率少等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用。而做好手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，因此護(hù)理人員一定要做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)中配合工作、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理都可有效地預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］李曉霞.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療39例圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(2):166.

［2］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:978.

［3］劉建明，許 樊，洪 波，等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2003，12(3):169.