馬健康 (陜西省安康市中心醫(yī)院放射科，陜西 安康 725000)

肱骨近端粉碎性骨折根據(jù)具體情況可做肩關(guān)節(jié)置換及鋼板內(nèi)固定術(shù)，有關(guān)內(nèi)固定螺釘松動和肩關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥逐漸增加;筆者分析26例肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和X線征象，總結(jié)其影像學(xué)特點，以便早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防相關(guān)形成因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2007年5月～2011年5月因行肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后復(fù)查共223例，其中出現(xiàn)并發(fā)癥26例。分為術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍異位骨化組8例(其中肱骨頭置換術(shù)后3例，鋼板內(nèi)固定術(shù)后5例)，肩關(guān)節(jié)脫位組7例(其中肱骨頭置換術(shù)后脫位3例，鋼板內(nèi)固定術(shù)后脫位4例)，骨髓炎組2例，骨不連組2例，內(nèi)固定螺釘松動組5例，鋼板斷裂組2例。男7例，女19例，年齡39～75歲，平均57歲。初次肱骨近端內(nèi)固定術(shù)病因:外傷肱骨近端粉碎性骨折18例，肱骨近端病理性骨折2例。固定方式:均使用非鎖定鋼板內(nèi)固定，10例使用過人工骨。4例因并發(fā)癥行翻修術(shù)。所有病例均以疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀而就診，2例患側(cè)肱骨近端紅腫，其中7例有開放性損傷。肱骨頭置換患者年齡為65～75歲，為肱骨近端粉碎性骨折，有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。

1.2 檢查方法:所有病例均攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片，10例攝患側(cè)軸位片，5例行CT檢查。X線攝片使用975 CR系統(tǒng)，CT掃描采用GE螺旋CT機。分析并記錄肱骨近端假體及內(nèi)固定器完整狀態(tài)及骨斷端愈合程度，局部骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)破壞有無及部位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙寬度，軟組織改變程度。

2 結(jié)果

本組26例，并發(fā)癥出現(xiàn)的時間是術(shù)后1周～2年(平均2周)，其中肩關(guān)節(jié)周圍異位骨化組4周～2年(平均3個月)，肩關(guān)節(jié)脫位組1周～1年(平均2個月)，感染組2周～4個月(平均4周)，鋼板斷裂組6個月～2年(平均12個月)，螺釘松動組4周～1年(平均2個月)。除1例術(shù)后因再次外傷導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板斷裂外，其余19例均無明顯誘因。

內(nèi)固定螺釘松動5例。內(nèi)固定螺釘部分脫出4例，表現(xiàn)為對比同部位前片內(nèi)固定螺釘與鋼板間隙增寬，寬度3～8 mm;內(nèi)固定螺釘完全脫出1例，位于局部軟組織內(nèi)。

內(nèi)固定鋼板斷裂2例。內(nèi)固定器中段見透亮帶1例，內(nèi)固定器斷裂橫向移位1例，

骨不連2例。骨斷端密度增高、圓鈍2例，骨斷端骨吸收、骨折線增寬1例，1例有硬化緣。

骨折后骨髓炎2例，骨斷端髓腔硬化，厚度約6 mm;局部輪廓增粗、不規(guī)則，呈花邊狀。

肩關(guān)節(jié)脫位7例。肱骨頭置換術(shù)后假體下移，肩關(guān)節(jié)間隙不同程度增寬，寬度約8～15 mm;鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)間隙增寬，寬度約5～15 mm;肱骨頭部分或全部位于肩關(guān)節(jié)盂下［1］。

肩關(guān)節(jié)周圍異位骨化8例。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)不規(guī)則小片狀密度增高影，少部分呈大片狀高密度影，關(guān)節(jié)間隙旁見密度增高影。

3 討論

3.1 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后正常X線表現(xiàn):拍攝肩關(guān)節(jié)前后位片，包括患側(cè)肱骨、肩胛骨、部分鎖骨及胸部，顯示假體及內(nèi)固定器的全長;攝肩關(guān)節(jié)側(cè)位片，以觀察假體及內(nèi)固定器形態(tài)完整性及骨斷端有無成角。懷疑肩關(guān)節(jié)盂有改變加攝肩關(guān)節(jié)軸位片正常X線表現(xiàn)應(yīng)為內(nèi)固定器或假體結(jié)構(gòu)完整、與肱骨干吻合良好，內(nèi)固定器無斷裂、脫落;骨斷端無硬化、骨質(zhì)吸收;肩關(guān)節(jié)無脫位;周圍軟組織影無異常高密度影。

3.2 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的X線表現(xiàn)及相關(guān)因素［2］

3.2.1 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后螺釘松動，最早發(fā)生在術(shù)后2周，骨斷端一枚螺釘部分脫出，其位于骨折線部位是主要原因;內(nèi)固定鋼板斷裂1例為再次外傷所致，1例原因不明;內(nèi)固定鋼板斷裂也是螺釘松動的原因之一。

3.2.2 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后骨髓炎:本組2例骨髓炎均在術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)，為急性骨髓炎。此2例為開放性骨折;X線片有不規(guī)則斑片狀的骨質(zhì)破壞、隨訪病變進展迅速，少數(shù)可見局部皮質(zhì)骨吸收或有骨膜反應(yīng)和輕度骨質(zhì)增生。

3.2.3 肱骨近端粉碎性骨折骨不連:本組2例骨不連均發(fā)生在術(shù)后1年;骨斷端圓鈍、骨質(zhì)吸收，局部骨質(zhì)密度增高，均進行二次手術(shù)。

3.2.4 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位:骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位較多見，本組7例均為盂下脫位，脫位發(fā)生原因與患者術(shù)前的一般情況、手術(shù)操作因素、術(shù)后固定不當(dāng)有關(guān);術(shù)后患者未固定容易引起脫位;術(shù)后固定不當(dāng)也易引起脫位，本組有1例因術(shù)后未固定導(dǎo)致脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生在術(shù)后早期，本組除1例術(shù)后1個月發(fā)生脫位，其余均發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，重新固定后復(fù)查恢復(fù)正常;正側(cè)位X線片可很好地顯示脫位情況，診斷容易。表現(xiàn)為肱骨頭位于盂下或肩關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。

3.2.5 異位骨化:本組病例異位骨化多見，多發(fā)生于術(shù)后半年，其中70%在術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)，本組最早術(shù)后1個月發(fā)生骨化，X線表現(xiàn)為周圍軟組織中不規(guī)則小片狀高密度影，密度不均勻。異位骨化的發(fā)生原因可能與手術(shù)時未充分保護軟組織、血腫及感染等因素有關(guān)。

3.3 肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率:本組26例占所有術(shù)后復(fù)查病例的12%，其并發(fā)癥發(fā)生率隨著術(shù)后隨訪的延長可能還會更高。并發(fā)癥中以肩關(guān)節(jié)異位骨化為最多見，占31%(8/26)，肩關(guān)節(jié)脫位占26%(7/26)，內(nèi)固定器松動占 19%(5/26)，骨髓炎占 8%(2/26)，骨不連占 8%(2/26)，內(nèi)固定器斷裂占8%(2/26)。

3.4 并發(fā)癥的影像學(xué)評價:常規(guī)X線檢查因為無金屬偽影、方便廉價成為肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后復(fù)查和隨訪的重要方法，及時復(fù)查早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，能先于臨床癥狀發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變，較早提供肩關(guān)節(jié)術(shù)后改變情況。

總之，X線檢查是肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥診斷和隨訪的重要方法。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織異位骨化是術(shù)后較常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)不規(guī)則高密度影。肩關(guān)節(jié)脫位次之，肩關(guān)節(jié)間隙增寬是主要的影像學(xué)特征，脫位常發(fā)生在術(shù)后早期，以盂下脫位多見。

［1］吳 昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復(fù)位內(nèi)固定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(3):560.

［2］廖春來，王培信，謝逸波，等.老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)方式的選擇［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(12):1443.