盛丹丹，牛 斌，張玉婷，王 蓓，許西琳 (.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 83008;.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 83008)

急性肺栓塞(PE)是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中，因血栓引起的肺栓塞稱(chēng)為肺血栓栓塞癥(PTE)，是肺栓塞的主要類(lèi)型，其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。筆者采用病例回顧分析的方法探討急性PE的臨床特點(diǎn)、好發(fā)部位、易患因素，并就溶栓、單純抗凝兩種方法治療急性肺栓塞的臨床安全性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2008年1月～2012年2月收治急性肺栓塞54例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男25例，女29例，年齡33～80歲，平均(59.2±12.1)歲。

1.2 溶栓及抗凝治療的病例入選條件:①經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影或增強(qiáng)CT或超聲心動(dòng)圖直接征象確診的急性肺栓塞;②發(fā)病時(shí)間在14 d以?xún)?nèi);③有溶栓治療的適應(yīng)證;無(wú)條件溶栓者，無(wú)抗凝禁忌證。

1.3 研究?jī)?nèi)容:根據(jù)患者的臨床資料，分析急性肺栓塞易患因素、栓塞部位，對(duì)比溶栓、抗凝兩種不同治療方法的臨床安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 易患因素:本組最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素分別為下肢靜脈疾病26例(48.1%)，其次為長(zhǎng)期臥床 23例(42.6%)，吸煙21例(38.9%)，兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的有40例。54例急性PTE患者的易患因素:≥60歲29例，下肢靜脈疾病25例，吸煙21例，高血壓18例，冠心病18例，手術(shù)15例，肺部疾病10例，長(zhǎng)期臥床9例，外傷骨折7例，腦梗死7例，糖尿病4例，血脂異常3例，惡性腫瘤3例，SLE 1例。

2.2 臨床特點(diǎn):54例患者的主要臨床癥狀和體征:呼吸困難41 例(75.9%)，胸痛26 例(48.1%)，咯血 11 例(20.4%)，咳嗽12例(22.2%)，心悸胸悶 21 例(38.9%)，頭暈 6 例(11.1%)，暈厥 3 例(5.6%)，呼吸困難、胸痛、咯血 4 例(7.4%)，呼吸增快(＞20 次/min)38 例(70.4%)，心動(dòng)過(guò)速(＞100次/min)30例(55.6%)，紫紺20 例(37.0%)，肺部啰音21例(38.9%)，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)15例(27.8%)，發(fā)熱6 例(11.1%)，下肢腫痛 25 例(46.3%)，低血壓 5 例(9.3%)。

2.3 輔助檢查:異常心電圖45例，特異性改變典型的SIQⅢTⅢ征(即Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)8例(14.8%)，心臟彩超發(fā)現(xiàn)20例(37.0%);肺動(dòng)脈高壓、下肢靜脈超聲血栓陽(yáng)性 20例(37.0%)，D－二聚體陽(yáng)性47例(87.0%)，胸片有異常42 例(77.8%)，其中34 例(63.0%)有炎性反應(yīng)。動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓(PaO2)＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)44 例(81.5%)，CT 肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)均為肺動(dòng)脈和或分支充盈缺損的改變。

2.4 診斷情況:經(jīng)肺動(dòng)脈造影檢查診斷49例，超聲心動(dòng)圖檢查診斷3例，其他檢查診斷2例。

2.5 治療情況:所有患者均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予以吸氧、抗凝等對(duì)癥支持治療，根據(jù)不同治療方法分為兩組。靜脈溶栓組:13例患者予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(愛(ài)通立 rt－PA)100 mg靜脈滴注 2 h方案，或尿激酶4400 IU/kg靜脈負(fù)荷量10 min，繼以4400 IU/(kg·h)維持12～24 h，溶栓治療后給予低分子肝素抗凝治療1～3 d后加用口服華法林，以2.5～3 mg起始，且兩者至少重疊應(yīng)用4～5 d，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)2～3之間。死亡4例。單純抗凝組:41例肺栓塞患者單純使用低分子肝素抗凝治療，后與華法林重疊4～5 d，最后單獨(dú)華法林繼續(xù)治療，死亡2例。

2.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①有效:以呼吸困難等癥狀減輕或消失，血流動(dòng)力學(xué)改善，影像學(xué)征象改善，沒(méi)有因并發(fā)癥死亡為有效;②無(wú)效(死亡):呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化或加重，血流動(dòng)力學(xué)繼續(xù)惡化，影像學(xué)顯示栓塞無(wú)變化或加重。本組靜脈溶栓13例，有效9例，無(wú)效(死亡)4例，單純抗凝41例，有效39例，無(wú)效(死亡)2例。

3 討論

急性肺栓塞是急診常見(jiàn)病之一，美國(guó)發(fā)病率約為0.3%［2］。以往認(rèn)為，肺栓塞發(fā)病率在我國(guó)可能較低，但近年來(lái)診斷數(shù)量明顯增加，這可能與診斷水平的提高和人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的變化等因素有關(guān)，其病理生理學(xué)變化復(fù)雜，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)，常因缺乏典型的癥狀和體征，而易發(fā)生誤診和漏診，國(guó)外有文獻(xiàn)表明有近80%的急性PE被誤診。

目前，對(duì)于PE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多種因素可能導(dǎo)致PE的發(fā)生和PE臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，是其診斷困難的主要原因［3］。本研究結(jié)果表明，年齡、深靜脈血栓、吸煙、心血管疾病等可能是誘發(fā)PE的主要因素。本組患者僅4例出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征，最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血。此時(shí)醫(yī)生常?？紤]急性冠脈綜合征、心功能不全等心血管疾病。因此，對(duì)于臨床上出現(xiàn)上述癥狀的患者應(yīng)詳細(xì)查體，并完善相關(guān)輔助檢查。

本組有47例D－二聚體陽(yáng)性，但其特異性不高，有較高的排除診斷的價(jià)值，其值 ＜500μg/L，提示無(wú)急性肺栓塞［4］。據(jù)報(bào)道，螺旋CT血管造影對(duì)PE診斷的靈敏度為82%～90%，特異性為93%～96%［5］。本組50例行CTPA檢查者49例均表現(xiàn)陽(yáng)性征象，其中右肺下葉41例，上葉43例，中葉32例，左肺下葉41例，上葉35例，肺動(dòng)脈或其分子內(nèi)均表現(xiàn)低密度充盈缺損。因此對(duì)于疑診PE者，應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)性檢查方法，如CTPA是目前確診肺栓塞的主要方法。

雖然未經(jīng)治療的肺栓塞病死率達(dá)25%～30%，但臨床實(shí)踐證明經(jīng)充分治療的PE病死率可降至6%～8%［6］。目前溶栓與抗凝治療中應(yīng)用最多的為尿激酶、rt－PA、低分子肝素、華法林，國(guó)外推薦的用法為:尿激酶4400 IU/kg，10 min內(nèi)靜脈滴注，繼以4400 IU/kg，12 h持續(xù)靜脈滴注。筆者應(yīng)用的方法:經(jīng)CTPA確診的13例大面積肺栓塞予尿激酶4400 IU/kg 10 min內(nèi)靜脈滴注，繼以4400 IU/kg，12 h持續(xù)靜脈滴注12 h，或注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(愛(ài)通立rt－PA)100 mg靜脈滴注2 h方案，繼之低分子肝素抗凝治療1～3 d后加用華法林，以2.5～3.0 mg起始，且兩者至少重疊應(yīng)用4～5 d，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整用量，以0.75～1.5 mg增減調(diào)整華法林用量。另41例非大面積肺栓塞患者予低分子肝素1 mg/kg，每12小時(shí)1次，第1～3天加用華法林，方法同上。此方法的優(yōu)點(diǎn)是安全，無(wú)顱內(nèi)出血、消化道出血等重大并發(fā)癥。本組1例拒絕治療死亡，1例因合并子宮內(nèi)膜癌死亡，4例因大面積肺栓塞溶栓無(wú)效死亡，余48例患者經(jīng)溶栓、抗凝或單獨(dú)抗凝治療后呼吸困難、胸悶、氣短等臨床相關(guān)癥狀明顯緩解或好轉(zhuǎn)，治療有效。

我國(guó)人口眾多，肺栓塞的發(fā)病率較高、誤診率高、病死率高，給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。因此盡早明確診斷、查明病因、及時(shí)治療，這對(duì)肺栓塞的發(fā)生和發(fā)展有著重要的作用，對(duì)于改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量大有益處。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):5.

［2］Carrier M.VIDAS D －dimer in combination with clinical pretest probability to rule out pulmonary embolism［J］.Thromb Haemost，2009，101(5):886.

［3］楊春紅.2002－2007年我院肺栓塞病例診斷及療效回顧性分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(2):170.

［4］Celi A，Marconi L，Villari L，et al.The diagnosis of pulmonary embolism［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2009，71(2):47.

［5］甘新蓮，王 珍.肺動(dòng)脈栓塞的多層螺旋CT診斷與鑒別［J］.臨床肺科雜志，2009，14(11):1448.

［6］Wang LM，Wei L.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［M］.2nd ed.Beijing:People's Medical Publishing House，2007:144 －230.