倪雪冰 馬 蘭 賈 娜 江佳富 曹務(wù)春**

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)沙 410078；2. 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所，微生物生物安全國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100071)

蜱媒傳染病是由蜱作為媒介傳播的一類疾病，例如：由伯氏疏螺旋體Borreliaburgdorferisensulato引起的萊姆病，嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體Anaplasmaphagocytophilum引起的人粒細(xì)胞無(wú)形體病，斑點(diǎn)熱立克次體(Spotted Fever GroupRickettsiae)引起的斑點(diǎn)熱，巴貝西原蟲(chóng)Babesia引起的巴貝蟲(chóng)病等等。作為這些疾病的傳播媒介—蜱，同時(shí)可以攜帶多種病原體，因此大大增加了宿主動(dòng)物及人復(fù)合感染的機(jī)率。

在蜱、動(dòng)物宿主和人中，最常見(jiàn)的復(fù)合感染是伯氏疏螺旋體與巴貝西蟲(chóng)，伯氏疏螺旋體和無(wú)形體，巴貝西蟲(chóng)與無(wú)形體的復(fù)合感染以及這3種病原體復(fù)合感染現(xiàn)象報(bào)道很少。同時(shí)，在歐洲和亞洲(如中國(guó))也有伯氏疏螺旋體和其他蜱傳病原體混合感染現(xiàn)象，如森林腦炎病毒(只存在于歐亞地區(qū))，斑點(diǎn)熱群立克次體等。下面就從蜱、宿主和人3個(gè)方面不同地區(qū)進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 蜱的復(fù)合感染

目前，世界上確認(rèn)的蜱類有896種(Keiransetal., 2005)。不同地區(qū)蜱的分布及其攜帶的病原體呈現(xiàn)一定的差異和偏嗜性。蜱的復(fù)合感染的報(bào)道較多集中在全溝硬蜱Ixodespersulcatus復(fù)合組，如硬蜱科的肩突硬蜱I.scapularis、太平洋硬蜱I.pacificus、篦子硬蜱I.ricinus和全溝硬蜱I.persulcatus是傳播萊姆病、人無(wú)形體病和巴貝西蟲(chóng)病等的主要媒介。其中肩突硬蜱主要分布在美國(guó)東北部和中東部，太平洋硬蜱主要分布在美國(guó)的西海岸，篦子硬蜱主要是歐洲大部分地區(qū)的優(yōu)勢(shì)傳播媒介，而全溝硬蜱則是東歐、亞洲的主要媒介。這些蜱的寄生宿主多樣，可以同時(shí)攜帶多種病原體，因此引起人復(fù)合感染的機(jī)率也隨之增大。另外，蜱的發(fā)育過(guò)程分卵、幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)和成蟲(chóng)4個(gè)時(shí)期，不同發(fā)育階段對(duì)病原體的感染也有一定的差異。如萊姆病，無(wú)形體病、巴貝蟲(chóng)病等蜱媒傳染病的傳播經(jīng)常發(fā)生在若蟲(chóng)時(shí)期(Orloskietal., 2000)。

在美國(guó)，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)蜱的多種病原體復(fù)合感染。如在美國(guó)東北部的萊姆病流行區(qū)，肩突硬蜱中兩種病原體復(fù)合感染率高達(dá)28.2%(Schauberetal., 1998)；在威斯康星州，2%的肩突硬蜱(成蜱)同時(shí)感染伯氏疏螺旋體和無(wú)形體(Pancholietal., 1995)；在加利福尼亞洲東部，約1%林地的太平洋硬蜱若蟲(chóng)(Laneetal., 2004)和沿海地區(qū)的太平洋硬蜱的成蟲(chóng)(Holdenetal.,2003)被檢測(cè)出復(fù)合感染伯氏疏螺旋體與無(wú)形體。在新澤西以及其他一些地區(qū)，伯氏疏螺旋體，無(wú)形體以及巴貝西蟲(chóng)中任何兩種病原體復(fù)合感染率為1%～10%，但同時(shí)復(fù)合感染這三種病原體的現(xiàn)象鮮有報(bào)道(Telfordetal., 1996; Vardeetal., 1998; Holmanetal., 2004)。

在歐洲，蜱中病原體復(fù)合感染報(bào)道較多的地區(qū)是德國(guó)和波蘭，另外保加利亞、法國(guó)、意大利、荷蘭、斯洛伐克、瑞士和比利時(shí)也有報(bào)道。在德國(guó)，篦子硬蜱中立克次體與伯氏疏螺旋體的復(fù)合感染率為9.1%(99/1 089)，立克次體與無(wú)形體的復(fù)合感染率為2.8%(11/391)。兩種病原體復(fù)合感染率最高的地區(qū)是保加利亞(13.4%)(Christovaetal., 2001)，其次是波蘭(Stanczaketal., 2004)。其中伯氏疏螺旋體和無(wú)形體的復(fù)合感染率為0.5%～13.4%，與巴貝西蟲(chóng)混合感染的現(xiàn)象很少。在波蘭，篦子硬蜱中立克次體和伯氏疏螺旋體的復(fù)合感染率為20%，而邊緣革蜱Dermacentormarginatus中為23.3%(Milhanoetal., 2010)。在波蘭的西北部，雌性篦子硬蜱成蜱中伯氏疏螺旋體和微小巴貝西蟲(chóng)的復(fù)合感染率為3%，若蟲(chóng)的復(fù)合感染率為0.1%(Skotarczaketal., 2002)。在法國(guó)北部，硬蜱中伯氏疏螺旋體和巴貝西蟲(chóng)的復(fù)合感染率為2%(Halosetal., 2005)。歐洲篦子硬蜱中還存在三種病原體(伯氏疏螺旋體、無(wú)形體和巴貝西蟲(chóng))復(fù)合感染。如，在波蘭西北部的感染率為1%(Skotarczaketal., 2003)。在德國(guó)，這三種病原體復(fù)合感染率為1.3%(5/391)(Schichtetal., 2012)。在俄羅斯，1%～2.5%的全溝硬蜱中檢測(cè)到伯氏疏螺旋體和無(wú)形體或者微小巴貝西蟲(chóng)(Alekseevetal.,2003; Masuzawaetal., 2008)。另外，調(diào)查還顯示0.3%的全溝硬蜱同時(shí)感染森林腦炎病毒(Tick-borne encephalitis virus)，伯氏疏螺旋體和無(wú)形體或者微小巴貝西蟲(chóng)。近來(lái)，在俄羅斯的全溝硬蜱中甚至還發(fā)現(xiàn)伯氏疏螺旋體、無(wú)形體、立克次體和森林腦炎病毒4種病原體的復(fù)合感染(Popovetal., 2007)。根據(jù)1999年報(bào)道，在捕捉到的來(lái)自于歐亞的全溝硬蜱中，能同時(shí)檢測(cè)到蜱傳森林腦炎病毒和伯氏疏螺旋體的蜱占6%(Korenbergetal., 1999)。

在我國(guó)東北部萊姆病高發(fā)地區(qū)，全溝硬蜱中同樣存在復(fù)合感染(Caoetal., 2003)。如針對(duì)1 345只全溝硬蜱若蟲(chóng)和成蟲(chóng)的病原體感染調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)33.8%感染伯氏疏螺旋體，4.6%感染無(wú)形體，兩種病原體都感染者占0.5%。在我國(guó)浙江和遼寧展開(kāi)的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)角血蜱Haemaphysalislongicornis和中華硬蜱I.sinensis可以復(fù)合感染3種病原體(伯氏疏螺旋體、巴爾通體Bartonella和埃立克體Ehrlichia)，甚至復(fù)合感染4種病原體(Korenbergetal., 1999)。在吉林琿春，通過(guò)PCR檢測(cè)到全溝硬蜱中伯氏疏螺旋體和斑點(diǎn)熱立克次體混合感染率為2%，森林革蜱D.silvarum中為16.8%(Huangetal., 2006)。

當(dāng)人群被蜱叮咬后，蜱中多重病原體的復(fù)合感染大大增加了人們罹患不同蜱媒病原體的機(jī)會(huì)，并經(jīng)常導(dǎo)致臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，造成漏診誤診，危害較為嚴(yán)重。

2 宿主動(dòng)物的復(fù)合感染

由于媒介蜱的宿主動(dòng)物廣泛，野生動(dòng)物中多種蜱媒病原體的復(fù)合感染現(xiàn)象也十分普遍。例如在最早發(fā)現(xiàn)萊姆病的美國(guó)康涅狄格州萊姆鎮(zhèn)，血清學(xué)證實(shí)50%的白足鼠Peromyscusleucopus感染或既往感染過(guò)伯氏疏螺旋體、微小巴貝西蟲(chóng)和無(wú)形體(Magnarellietal., 1997; Staffordetal., 1999)。在從該州采集的白足鼠身上的叮咬硬(肩突硬蜱)中，其中7%也同時(shí)檢測(cè)到伯氏疏螺旋體和無(wú)形體(Levinetal., 1999)。在美國(guó)中西部，白足鼠中也同樣存在伯氏疏螺旋體和微小巴貝西蟲(chóng)的復(fù)合感染，而且實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：已經(jīng)感染了伯氏疏螺旋體的白足鼠更容易感染微小巴貝西蟲(chóng)(Hofmeisteretal., 1998)。在美國(guó)西部，除了白足鼠之外，其它鼠種，如鹿鼠Peromyscusmaniculatus，墨西哥林鼠Neotomamexicana，草原野鼠Microtusochrogaster(Zeidneretal., 2000)也存在無(wú)形體和伯氏疏螺旋體的復(fù)合感染。在科羅拉多州，也經(jīng)常在草原野鼠中檢測(cè)到微小巴貝西蟲(chóng)的核酸片段(Burkotetal., 2001)。實(shí)驗(yàn)研究證明：伯氏疏螺旋體和微小巴貝西蟲(chóng)可以在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)感染，但是無(wú)形體在宿主體內(nèi)的感染時(shí)間并不確定(Spielmanetal., 1981; Piesman, 1988)。

在歐洲，有文獻(xiàn)報(bào)道在捕獲到的屋頂鼠Rattusrattus、小家鼠Musmusculus以及黑線姬鼠Apodemusagrarius中檢測(cè)到土拉弗朗西斯菌Francisellatularensis、伯氏疏螺旋體和無(wú)形體的感染情況，其中前兩種病原體的復(fù)合感染陽(yáng)性率為7%(Christovaetal., 2005)。同樣，在奧地利與斯洛伐克交界的萊姆病和蜱傳森林腦炎流行區(qū)，0.5%的小型陸地哺乳動(dòng)物存在土拉菌和伯氏疏螺旋體的復(fù)合感染。在波蘭，3.3%(8/242)的狗中存在伯氏疏螺旋體、無(wú)形體或者巴爾通體復(fù)合感染(Rymaszewskaetal., 2011)。

同樣，在我國(guó)的東北部(黑龍江、內(nèi)蒙古、吉林)和南部(浙江、貴州)等地區(qū)，宿主動(dòng)物中蜱媒傳染病的復(fù)合感染也較為普遍。有報(bào)道在捕捉到的705只野鼠中，經(jīng)過(guò)PCR檢測(cè)，無(wú)形體、伯氏疏螺旋體、斑點(diǎn)熱立克次體和土拉菌的感染率分別是5.5%、6.7%、9.1%、5.0%，其中兩種病原體的復(fù)合感染率為2.1%。一只來(lái)自黑龍江省棕背Clethrionomysrufocanus中復(fù)合感染無(wú)形體、伯氏疏螺旋體和斑點(diǎn)熱立克次體；兩只來(lái)自吉林省的鼠(Apodemusagrarius，Tamiassibiricu)復(fù)合感染無(wú)形體、伯氏疏螺旋體和土拉(Zhanetal., 2009)。復(fù)合感染現(xiàn)象相當(dāng)復(fù)雜。這也說(shuō)明這些病原體在自然界中的貯存區(qū)域存在相當(dāng)?shù)慕徊嬷丿B，但是各自的發(fā)病季節(jié)、發(fā)病高峰、優(yōu)勢(shì)宿主媒介、主要疫區(qū)尚存在一定的差異，也說(shuō)明各自還存在特定的生態(tài)位以及適應(yīng)性小環(huán)境。這種差異精細(xì)化的差異以及他們對(duì)于人類疾病的影響尚需進(jìn)一步研究。

3 人的復(fù)合感染

在美國(guó)和歐洲萊姆病流行地區(qū)，通過(guò)血清學(xué)方法已發(fā)現(xiàn)存在萊姆病、無(wú)形體病以及巴貝西蟲(chóng)病等蜱媒傳染病的復(fù)合感染病例，但在其他地區(qū)，有關(guān)萊姆病、無(wú)形體病以及巴貝西蟲(chóng)病的復(fù)合感染病例的資料匱乏，仍需調(diào)查研究。目前病人中混合感染的報(bào)道大多數(shù)是采用血清學(xué)方法，用分子學(xué)手段直接證實(shí)的報(bào)道很少。雖然血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性并不能說(shuō)明是現(xiàn)癥感染，同時(shí)也存在假陽(yáng)性、誤診等問(wèn)題，但是，能同時(shí)檢測(cè)到病人體內(nèi)兩種病原體的抗體，提示該病人曾經(jīng)或現(xiàn)在體內(nèi)曾感染過(guò)兩種病原體。通過(guò)分子生物學(xué)方法結(jié)合隊(duì)列前瞻性流行病學(xué)方法，可以避免這些問(wèn)題，但是目前針對(duì)這種方法開(kāi)展的研究很少。

3.1 萊姆病與巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染

1983年，在紐約發(fā)現(xiàn)了第1例巴貝西蟲(chóng)病和萊姆病的復(fù)合感染病例，該患者具有反復(fù)性發(fā)熱、游走性紅斑和關(guān)節(jié)炎等癥狀(Grunwaldtetal., 1983)。接下來(lái)的2年內(nèi)，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道這兩種蜱媒病的復(fù)合感染病例(Marcusetal., 1985; Steketeeetal., 1985)。通過(guò)對(duì)1978～1984年之間紐約和馬薩諸塞州萊姆病高發(fā)地當(dāng)?shù)鼐用竦幕仡櫺哉{(diào)查，發(fā)現(xiàn)50%巴貝西病人的血清中檢測(cè)到伯氏疏螺旋體的抗體，66%萊姆病人的血清中檢測(cè)到微小巴貝西蟲(chóng)的IgM和IgG抗體。其他的研究也得出相同的結(jié)論(Krauseetal., 1991; Magnarellietal.,1998; Wangetal., 2000)。如在美國(guó)楠塔基特島的當(dāng)?shù)鼐用裰校鲜杪菪w和微小巴貝西蟲(chóng)復(fù)合感染的機(jī)率是3.5%，26%的微小巴貝蟲(chóng)感染者(血清學(xué)檢測(cè))中萊姆病血清抗體陽(yáng)性(Wangetal., 2000)。美國(guó)的東北部和靠近大西洋中部地區(qū)，萊姆病人中巴貝西蟲(chóng)感染率為2%～12%。在西海岸，23.5%(60/225)萊姆病人中檢測(cè)到一種新型巴貝西蟲(chóng)(WA-1型)抗體(Strickeretal., 2003)。在美國(guó)羅得島州和康涅狄格州94位萊姆病螺旋體培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，有2(2%)位病人同時(shí)感染微小巴貝西蟲(chóng)(PCR陽(yáng)性和IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn))(Mitchelletal., 1996)。在該地區(qū)展開(kāi)的一個(gè)四年(1997～2000)的前瞻性研究中，針對(duì)夏季發(fā)病并表現(xiàn)為游走性紅斑或流感樣癥狀病人的血樣進(jìn)行PCR檢測(cè)結(jié)果顯示，39%的患者存在復(fù)合感染，其中萊姆病和巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染高達(dá)81%(Krauseetal., 2002)。

在歐洲，有關(guān)復(fù)合感染的文獻(xiàn)比較少。來(lái)自英格蘭南部240位萊姆病病人通過(guò)PCR、血清學(xué)或者顯微鏡檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，大約10%混合感染微小巴貝西蟲(chóng)。與美國(guó)的大多數(shù)為微小巴貝西蟲(chóng)感染不同，在歐洲大部分巴貝西蟲(chóng)病人感染的是分歧巴貝西蟲(chóng)，但也發(fā)現(xiàn)一位成年瑞士萊姆病患者同時(shí)感染了微小巴貝西蟲(chóng)。

這些研究均說(shuō)明：既往感染和正在感染萊姆病的患者復(fù)合感染巴貝西蟲(chóng)的非常普遍。

3.2 萊姆病和無(wú)形體病復(fù)合感染

血清學(xué)研究顯示伯氏疏螺旋體和無(wú)形體同時(shí)感染也較為常見(jiàn)。在美國(guó)威斯康星州、明尼蘇達(dá)州(Mitchelletal., 1996; Belongiaetal., 1999)以及美國(guó)東北部地區(qū)(Hiltonetal.1999; De Martinoetal., 2001; Aguero-Rosenfeldetal., 2002)，這兩種病原體的血清抗體陽(yáng)性率為3%到26%。在康涅狄格州和羅得島州，4%(2/52)的居民同時(shí)兩種病原體IgG陽(yáng)性(46)。在紐約，175位伯氏疏螺旋體抗體陽(yáng)性病人中，有45位(26%)無(wú)形體血清抗體陽(yáng)性(Aguero-Rosenfeldetal., 2002)。而且在42位萊姆病病人伯氏疏螺旋體培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，其中9位(21%)無(wú)形體抗體陽(yáng)性。在上述提及的美國(guó)羅得島州和康涅狄格州從游走性紅斑組織分離培養(yǎng)到伯氏疏螺旋體的93位患者中，也有2位(2%)病人復(fù)合感染無(wú)形體(Steereetal., 2003)。萊姆病和無(wú)形體病的復(fù)合感染為9%(Krauseetal., 2002)。在威斯康星州，94位萊姆病人中，經(jīng)過(guò)血清學(xué)和分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)11人(12%)存在與無(wú)形體病的復(fù)合感染(Belongiaetal., 1999)。

在歐洲，第1例復(fù)合無(wú)形體病和萊姆病的病例是一位70歲來(lái)自斯洛伐克的婦女，診斷依據(jù)是她體內(nèi)兩種病原體的抗體水平很高(Petrovecetal., 1997)。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示歐洲存在萊姆病和無(wú)形體病復(fù)合感染病例的地區(qū)包括：比利時(shí)、捷克、德國(guó)、意大利、挪威、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、瑞典和英國(guó)。復(fù)合感染率最高的是瑞士(17%)，最低的是瑞典(3.2%)(Brouquietal., 1995; Dumleretal., 1997)。另外，無(wú)形體病發(fā)病較高的地區(qū)是歐洲中部(斯洛伐克)和瑞典，萊姆病患者和蜱傳森林腦炎患者中無(wú)形體發(fā)病率比較高(Fingerleetal., 1997; Oteoetal., 2001; Danieletal., 2002; Prukketal., 2003)。歐洲的無(wú)形體病人病情輕的原因可能是致病菌株與美國(guó)不同，也可能是血清學(xué)診斷存在交叉反應(yīng)，從而造成病例的誤診。

3.3 無(wú)形體病和巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染

人群中無(wú)形體病和巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染同樣存在。在美國(guó)威斯康星州，有不到7%的無(wú)形體病人中微小巴貝西蟲(chóng)血清抗體水平4倍升高。針對(duì)1997～2000年美國(guó)楠塔基特、羅得島州和康涅狄格州的192名確診蜱媒傳染病患者的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，4%復(fù)合感染無(wú)形體病和巴貝西蟲(chóng)病(Krauseetal., 2002)。同樣，在康涅狄格州375例發(fā)熱疑似病例中，發(fā)現(xiàn)有1例復(fù)合感染無(wú)形體和微小巴貝西蟲(chóng)(Magnarellietal., 1998)。

3.4 萊姆病與蜱傳森林腦炎的復(fù)合感染

萊姆病與蜱傳森林腦炎的復(fù)合感染的報(bào)道較少，目前僅在在土耳其發(fā)現(xiàn)1.5% (4/273)的當(dāng)?shù)鼐用耋w內(nèi)存在伯氏疏螺旋體和蜱傳森林腦炎病毒的復(fù)合感染(Günesetal., 2010)。

3.5 3種蜱媒病原體復(fù)合感染

有報(bào)道人群中甚至存在萊姆病、無(wú)形體病和巴貝西蟲(chóng)病3種病原體復(fù)合感染。如在針對(duì)1997～2000年美國(guó)楠塔基特、羅得島州和康涅狄格州的192名確診蜱媒傳染病患者的檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)4例患者復(fù)合感染無(wú)形體病、巴貝西蟲(chóng)病和萊姆病3種蜱媒病(Krauseetal., 2002)。同樣，在康涅狄格州375例發(fā)熱疑似病例中，發(fā)現(xiàn)2例復(fù)合感染上述3種病原體(Magnarellietal., 1998)。

從已發(fā)表的文獻(xiàn)中可以看出，復(fù)合感染在萊姆病患者中高發(fā)。但是，在美國(guó)紐約萊姆病流行地區(qū)，一項(xiàng)針對(duì)671位高危暴露者的隊(duì)列觀察研究中，一年后發(fā)現(xiàn)19人(2.8%)多種蜱媒傳染病血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)(無(wú)形體、伯氏疏螺旋體、微小巴貝西蟲(chóng)以及立克次體)，但是未發(fā)現(xiàn)復(fù)合感染病例(Hiltonetal., 1999)。目前，在亞洲地區(qū)，還未有復(fù)合感染的確診病例報(bào)道。說(shuō)明復(fù)合感染兩種及其以上病原體的機(jī)率還是比較小。然而，不同地區(qū)、不同人群、以及不同的蜱活躍程度是否也影響復(fù)合感染發(fā)生的機(jī)率，已經(jīng)感染了一種蜱傳病原體的病人是否更容易感染另一種病原體，仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。

4 不同蜱媒病原體復(fù)合感染患者的主要臨床表現(xiàn)

目前，有關(guān)復(fù)合感染病例的臨床癥狀的報(bào)道比較缺乏，根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，萊姆病和巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染的病例比較容易出現(xiàn)的癥狀是：游走性紅斑(伯氏疏螺旋體引起)、流感樣癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛、乏力和惡心)、貧血和血小板減少(巴貝西蟲(chóng)引起)。萊姆病和無(wú)形體病復(fù)合感染的病例，除了典型的萊姆病癥狀(游走性紅斑、神經(jīng)癥狀、萊姆心肌炎和萊姆關(guān)節(jié)炎)，還會(huì)出現(xiàn)流感樣癥狀(巴貝西蟲(chóng)引起)。

4.1 萊姆病和巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染癥狀

同時(shí)感染萊姆病和巴貝西蟲(chóng)病的病人臨床癥狀比較多樣，病情嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，復(fù)合感染病人出現(xiàn)流感樣癥狀(例如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛、乏力和惡心)的機(jī)率是僅患有萊姆病病人的兩倍，同時(shí)脾腫大的發(fā)病率也更高(Krauseetal., 1996; Krauseetal., 2002)。與復(fù)合感染的病人(62%；n=26)相比，游走性紅斑在僅患萊姆病(88%；n=214)的病人中更加常見(jiàn)(Krauseetal., 1996)。由于診斷延誤，巴貝西蟲(chóng)的治療方法不明確等原因，造成復(fù)合感染的癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(Krauseetal., 1996; Krauseetal., 2002)。50%復(fù)合感染的病人病情持續(xù)3個(gè)月以上。

盡管經(jīng)過(guò)治療后的復(fù)合感染病例體內(nèi)伯氏疏螺旋體存在時(shí)間更長(zhǎng)，但是他們體內(nèi)的伯氏疏螺旋體不容易擴(kuò)散，而且不容易出現(xiàn)萊姆病并發(fā)癥(Krauseetal., 1996)。與僅患萊姆病的病人相比，復(fù)合感染病例的病情不容易發(fā)展成關(guān)節(jié)炎、心肌炎、神經(jīng)炎、甚至是住院(Krauseetal., 2002)?？傊?，當(dāng)病人是來(lái)自萊姆病和巴貝西蟲(chóng)病流行的地區(qū)時(shí)，該病人應(yīng)該被高度懷疑是否存在復(fù)合感染。血液檢查結(jié)果顯示貧血和血小板減少可以提示萊姆病與巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染，但是僅患有萊姆病的病人很少發(fā)生這兩種指標(biāo)的異常(Belongiaetal., 1999; Krauseetal., 2002，Gutmanetal., 2003)。另外，蜱媒傳染病在流感流行的季節(jié)很少發(fā)生。因此，如果就診的萊姆病患者同時(shí)具有典型的流感樣癥狀，或者病人表現(xiàn)出不明原因的脾腫大、貧血、血小板減少，或者針對(duì)萊姆病的抗生素治療無(wú)效等癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該高度懷疑復(fù)合感染的存在。

4.2 萊姆病與無(wú)形體病的復(fù)合感染主要癥狀

目前，通過(guò)分子生物學(xué)或鏡檢觀察桑葚體的方法，很難確診伯氏疏螺旋體和無(wú)形體復(fù)合感染病例。由于無(wú)形體病患者假陽(yáng)性率較高，血清學(xué)方法確診復(fù)合感染并不可靠(Wormseretal., 1997)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，7位來(lái)自羅德島州的復(fù)合感染病例與89位僅患萊姆病的病例相比，寒戰(zhàn)、出汗、頭痛、關(guān)節(jié)痛和喉嚨痛的發(fā)生率更高(Krauseetal., 2002)。復(fù)合感染病例的癥狀更多樣，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。然而，沒(méi)有文獻(xiàn)證明復(fù)合感染病例體內(nèi)的伯氏疏螺旋體更容擴(kuò)散?？人裕准?xì)胞減少癥和血小板減少癥在無(wú)形體病人中比較常見(jiàn)(Bakkenetal., 1994; Krauseetal., 2002)，而在萊姆病人中少見(jiàn)(Nadelmanetal., 1996)。萊姆病人和無(wú)形體病人都可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象(Bakkenetal., 1994; Nadelmanetal., 1996)。因此，如果萊姆病病人出現(xiàn)比較嚴(yán)重的流感樣癥狀(尤其是發(fā)熱、寒戰(zhàn)和頭痛)，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，臨床醫(yī)生應(yīng)懷疑其與無(wú)形體病復(fù)合感染，并進(jìn)一步尋求實(shí)驗(yàn)室確診。如果萊姆病病人對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌劑(阿莫西林、氨芐西林或頭孢三嗪)治療無(wú)效(Nadelmanetal., 1997; Krauseetal., 2002)或患有中性粒細(xì)胞減少和血小板減少癥(Bakkenetal., 1996; Krauseetal., 2002)，提示該病人可能存在復(fù)合感染。對(duì)于復(fù)合感染的疑似病例，臨床醫(yī)生應(yīng)首先對(duì)吉姆薩染色后的血涂片進(jìn)行鏡檢。不過(guò)，復(fù)合感染的患者是否比單一患者的癥狀是否更加嚴(yán)重，也還是一個(gè)不能十分確定的問(wèn)題，還需要大量樣本的進(jìn)一步的調(diào)查研究。

總的來(lái)說(shuō)，除了萊姆螺旋體的游走性紅斑等，蜱媒傳染病所引起的臨床癥狀很多不具有特異性，這給根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行鑒別診斷，哪怕是單一感染的診斷，均帶來(lái)了極大的困難，一般需要實(shí)驗(yàn)室的支持。

5 治療原則

由于蜱媒傳染病目前在臨床上被人們認(rèn)識(shí)的程度還是有限，加之癥狀復(fù)雜，經(jīng)常是在沒(méi)有確診的情況下就開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)治療，主要根據(jù)病人情況開(kāi)展一般治療和對(duì)癥支持治療，如確定了病原，根據(jù)病原體的類別進(jìn)行治療，早期治療效果明顯。一般歸為三類：第一類是引起腦炎的RNA病毒類的，包括森林腦炎病毒、波瓦桑病毒等，無(wú)容置疑采用抗病毒的治療方法；第二類是立克次體類和螺旋體類，包括無(wú)形體、萊姆病、斑點(diǎn)熱立克次體等，一般用四環(huán)素類抗生素有效，如強(qiáng)力霉素、多西環(huán)素為治療無(wú)形體病首選藥物，一般采用口服的方式，病人的病情比較嚴(yán)重可以采用靜脈注射的方式(Maurinetal., 2003)。對(duì)于早期和晚期的萊姆病人(包括兒童和成人)，不僅可以使用多西環(huán)素進(jìn)行治療，還可以選擇阿莫西林和頭孢曲松鈉；第三類是原蟲(chóng)感染患者，如對(duì)于病情比較輕，癥狀不明顯的巴貝西蟲(chóng)病人，比如感染微小巴貝西蟲(chóng)的病人，持續(xù)口服氯可林霉素和奎寧有效。對(duì)于病情較重的巴貝西蟲(chóng)患者，采用靜脈注射氯可林霉素口服奎寧的治療方案(Krauseetal., 2000; Krauseetal., 2003)。但最近報(bào)道，聯(lián)合使用阿托伐醌和阿奇霉素治療7天的效果和聯(lián)合使用氯可林霉素-奎寧的效果一樣(Krauseetal., 2000; Krauseetal., 2003)。對(duì)于危重病人(如出現(xiàn)溶血，腎或肺衰竭以及血液中存在大量巴貝西原蟲(chóng)等癥狀)采用部分或全部換血治療(Krauseetal., 2003)。

因此，對(duì)于復(fù)合感染無(wú)形體病和萊姆病的病人采用多西環(huán)素治療，而且多西環(huán)素對(duì)其他的蜱傳疾病有效，如：埃立克體病、洛基山斑點(diǎn)熱、其他立克次體引起的斑點(diǎn)熱、和由螺旋體引起的回歸熱。治療巴貝西蟲(chóng)病與其他蜱傳疾病的用藥有所不同，因此當(dāng)其他蜱傳疾病與巴貝西蟲(chóng)病復(fù)合感染時(shí)，不僅使用針對(duì)巴貝西蟲(chóng)病有效的藥物，而且必須使用對(duì)其他蜱傳疾病有效的藥物。

6 預(yù)防措施

最常見(jiàn)的預(yù)防措施包括：減少在蜱的棲息地暴露，穿防護(hù)服，噴灑殺蟲(chóng)劑，經(jīng)常自身檢查是否被蜱蟲(chóng)叮咬。然而，這些措施也不能完全避免被蜱蟲(chóng)叮咬，例如，大面積噴灑殺蟲(chóng)劑的花費(fèi)太高，在炎熱的天氣無(wú)法穿防護(hù)服，若蟲(chóng)叮咬時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)。有關(guān)萊姆病的疫苗研究正是當(dāng)前的熱點(diǎn)。1999年美國(guó)第一次研究出萊姆病疫苗，但是這種疫苗由于其安全性和有效性的問(wèn)題，于2002年被撤銷?？傊?，完全避免蜱暴露是不可能的，加強(qiáng)宣傳，做好個(gè)人防護(hù)，提高警惕是必要的。

7 展望

近幾年，對(duì)于媒介、宿主、人群中各種蜱媒傳染病單獨(dú)感染的研究有了很大的進(jìn)展，然而關(guān)于復(fù)合感染的研究進(jìn)展仍然比較緩慢。有關(guān)復(fù)合感染病人的診斷、治療和預(yù)防亟需進(jìn)一步研究。如需要切實(shí)提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性和特異性，進(jìn)一步研究伯氏疏螺旋體、巴貝西蟲(chóng)以及無(wú)形體的感染分布地區(qū)的復(fù)雜情況。同時(shí)需更多地關(guān)注和調(diào)查其他蜱傳病原體的復(fù)合感染現(xiàn)象(例如，蜱傳森林腦炎病毒、斑點(diǎn)熱立克次體、土拉弗朗西斯菌等)。另外，在蜱活躍的地區(qū)，對(duì)正常人群的復(fù)合感染情況進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，以弄清人群中的蜱媒傳染病感染情況及其危險(xiǎn)因素。最后，進(jìn)一步探索復(fù)合感染的病原體之間的遺傳異質(zhì)性作用，觀察復(fù)合感染蜱媒病原體在人群中的感染性和致病性差異和相互之間的影響也是今后重要的研究方向。