暴擁軍，董紀元

1遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院 骨科，遼寧本溪 117000；2解放軍總醫(yī)院 關(guān)節(jié)置換翻修中心，北京 100853

隨著關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量的增多，其翻修手術(shù)中患者的髖臼普遍存在不同程度的骨缺損，這一直困擾廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。以往普通的臼杯因型號偏小、固定孔少而單一，因骨量儲備不足造成壓配強度缺陷致初始不穩(wěn)定，術(shù)后短期內(nèi)可再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、松動。針對此問題引入了髖臼加強環(huán)和異型臼杯，但這些材料引發(fā)了新問題，如周圍出現(xiàn)大量的金屬碎屑、骨溶解、帶有翼型臂的異型臼杯很難和諧匹配，導(dǎo)致髖臼假體再次松動，甚至內(nèi)陷盆腔的情況時有發(fā)生。遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院2008年5月-2012年4月期間對人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中部分髖臼缺損的患者采用大直徑多孔杯并結(jié)合植骨，髖臼假體起到橋接骨缺損作用，改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)的初始和中遠期的穩(wěn)定，效果較好，報告如下。

資料和方法

1 資料 本組共32例34髖，其中男12例14髖，女20例20髖，年齡47~83歲，平均65.4歲。其中強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5例，類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2例，股骨頭缺血壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后21例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6例。類風(fēng)濕患者術(shù)前經(jīng)過系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療。本組患者翻修術(shù)前C反應(yīng)蛋白、血沉達標至正常范圍，術(shù)前X線及CT檢查，本組髖臼骨缺損Paprosky分型[1]分別為：2型12髖，3型20髖，4型2髖。

2 治療方法 術(shù)前對患者雙下肢長度精確測量，部分患者評估脊柱側(cè)彎和骨盆傾斜對下肢長度的影響。髖臼缺損明顯的患者除行X線檢查外，行雙髖的CT掃描和三維重建。手術(shù)體位：患側(cè)在上，采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)區(qū)包括髂骨供骨區(qū)域常規(guī)消毒鋪無菌巾。手術(shù)按原切口，切除手術(shù)瘢痕，注意保護臀中肌和部分髂腰肌以保留部分肌力，根據(jù)股骨假體是否松動決定取出或保留股骨假體。用骨刀清除髖臼和假體周圍增生骨贅，清晰暴露髖臼，取出內(nèi)襯，觀察臼杯在原臼中的存在情況，部分強直性脊柱炎患者金屬臼內(nèi)陷臼底，小心并完整撬出，防止損傷盆腔內(nèi)壁血管，清除磨損碎屑，刮除囊變區(qū)肉芽組織，探查臼頂和內(nèi)壁是否已穿鑿，確定是否植骨。參照術(shù)前計劃，印證并確定臼的旋轉(zhuǎn)中心，評估髖臼的剩余骨量，估計臼的大小和骨床覆蓋的滿意度。用髖臼銼準備骨床，注意髖臼的前傾角和外展角正確定位。在磨銼中，適當更換大號。臼杯試模的直徑均在50 mm以上，銼出新鮮有點狀出血的骨質(zhì)。對1例4型缺損的患者，我們用人工股骨頭先行固定臼的上方骨缺損部位，再行髖臼的整體磨銼。根據(jù)病人髖臼缺損程度分別植骨。植骨術(shù)包括顆粒打壓植骨[2]，大塊結(jié)構(gòu)植骨等。根據(jù)局部骨質(zhì)疏松和壓配情況，直接應(yīng)用pinnicle大直徑多固定孔杯進行植骨后的固定，固定螺釘通過大杯的固定杯孔跨越并橋接骨缺損區(qū)域，以2枚或3枚螺釘固定在骨缺損的兩側(cè)，盡可能避開髖臼前上方和前下方危險區(qū)域(關(guān)于股骨假體的翻修，不在本文討論之中，不予贅述)。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝藥物。保持患者輕度外展中立位，背屈和跖屈踝關(guān)節(jié)。對于有坐骨神經(jīng)刺激癥狀的患者保持患側(cè)輕度屈髖去膝位(30~40 °為宜)，待癥狀改善后再按關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體的常規(guī)要求擺放。術(shù)后第1、2天，股四頭肌等長練習(xí)，術(shù)后第3天開始輕度屈髖屈膝主動被動練習(xí)，術(shù)后6~8周床下部分負重練習(xí)，3個月后可完全負重。

結(jié) 果

術(shù)后對32例(34髖)進行2年6個月~3年8個月的隨訪，按Harris評分系統(tǒng)評價患者髖關(guān)節(jié)功能，其中18髖＞90分，13髖80~89分，2髖70~79分，1髖＜70分，優(yōu)良率達88.6%，效果理想。

討 論

髖臼側(cè)骨缺損，有兩種分類方法：AAOS分型[3](美國骨科醫(yī)師學(xué)會的分型)，Paprosky分型。這些方法很好地描述髖臼和周圍骨結(jié)構(gòu)的變化，對術(shù)前制定計劃和術(shù)前提供骨量儲備信息有很大的幫助。髖關(guān)節(jié)翻修的一個原則是：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)中心及下肢的長度，盡量恢復(fù)髖臼的骨量，根據(jù)上述分型選擇重建方法，重建一個包容度良好，能牢固固定假體的髖臼半球。國內(nèi)有學(xué)者在髖臼骨缺損重建恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心和髖臼上移避免植骨兩種方式做比對，選擇恢復(fù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心方法效果好[4]。本組術(shù)中應(yīng)用大直徑多孔杯髖臼假體，能在一定程度的髖臼缺損中起到類似橋接鋼板的作用，使得初始固定牢固而穩(wěn)定。我們根據(jù)不同情況結(jié)合打壓植骨或結(jié)構(gòu)植骨，術(shù)后初期、中期效果滿意。需要指出的是，在打壓植骨中將宿主骨床暴露清楚，清除碎屑和肉芽瘢痕，沒有因骨量不足而忽視對髖臼的挫磨。有血運的宿主骨髖臼的磨挫界面是保障骨長入的必要條件，同時，根據(jù)磨挫后剩余的髖臼骨量，判斷并決定植骨方式和植骨量。這樣，多孔臼杯假體既起到橋接鋼板的固定作用又起到植骨的框架支撐作用，保證假體表面50%以上與宿主骨的直接接觸是翻修成功的必要條件[5-7]。多年來，國內(nèi)外同仁在此方面做出不懈努力，羅樹林等[8]采用顆粒打壓植骨生物型假體重建髖臼也取得顯著效果，這也展示了打壓植骨技術(shù)有廣闊的臨床應(yīng)用空間，近年來，國外也有很多研究報道[9-11]。從固定手段上來說，鈦網(wǎng)和異型臼杯需要術(shù)中備用，但筆者不作為首選。這是因為相關(guān)材料在生物學(xué)骨長入方面還存在缺陷，有學(xué)者認為PaproskyⅡB型以上髖臼骨缺損需要輔助鈦網(wǎng)加強臼底[12]，但使用異型臼杯術(shù)后并發(fā)骨溶解時有發(fā)生。盡管術(shù)者希望植骨材料和宿主骨盡快整合，可是這一作用來源于移植骨或者通過骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)或兩者兼而有之[13]。發(fā)生作用的快慢有很多因素制約。同時因隨訪年限不足，療效缺少數(shù)據(jù)支撐。本組特點在關(guān)節(jié)的翻修術(shù)中應(yīng)盡可能像初次置換術(shù)那樣解決問題，單一的臼杯能夠解決局部骨缺損就不用復(fù)雜的材料置入。針對越來越多的翻修關(guān)節(jié)出現(xiàn)的髖臼骨缺損，最佳的修復(fù)方法就是利用植骨技術(shù)重建髖臼的解剖形態(tài)，利用大直徑多固定孔的臼杯(如類似于Depuy公司6孔以上的pinnicle臼杯)穩(wěn)定髖臼，橋接植骨后的骨缺損區(qū)域。并不是所有的骨缺損都能簡單化，對于髖臼嚴重骨缺損的情況，根據(jù)宿主骨的邊緣形態(tài)需要輔助應(yīng)用其他的固定附件。需要提及的是在骨盆溶解髖臼翻修術(shù)中，對Ⅱ型缺損，髖臼假體需要完全取出，缺損處需植骨處理[14]。

手術(shù)注意事項：術(shù)前充分的影像學(xué)資料，合理的髖臼骨缺損分型和科學(xué)的髖臼修復(fù)計劃會讓術(shù)者在治療過程中充滿信心，術(shù)前應(yīng)詳盡完善檢查，明確患者是否存在基礎(chǔ)病，有無關(guān)節(jié)深部感染，或身體存在其他隱匿感染病灶影響關(guān)節(jié)翻修的安全。再次翻修的患者和初次置換一樣，對手術(shù)的耐受評估極為重要，需要多學(xué)科的協(xié)作和支撐。術(shù)中注意清除硬化骨和死骨以及瘢痕肉芽組織，不能因骨量不足而放棄打磨髖臼，造成翻修術(shù)中壓配的骨床沒有骨長入的條件。植骨打壓力量適中，避免造成新的骨折。

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