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游離股前外側(cè)皮瓣壞死原因分析及血管變異的處理

2013-02-19 15:36:55馮亞高陶忠生呂振木劉少華
解放軍醫(yī)藥雜志 2013年7期
關(guān)鍵詞:皮支降支旋股

馮亞高,陶忠生,呂振木,魏 斌,霍 飛,劉少華,徐 翀

股前外側(cè)皮瓣在顯微外科和重建外科中的應(yīng)用極為廣泛,但在臨床應(yīng)用過程中經(jīng)常會遇到旋股外側(cè)動脈變異的情況,給手術(shù)帶來困難,有時甚至放棄手術(shù)[1-2]。筆者現(xiàn)將股前外側(cè)皮瓣移植后壞死的原因和血管變異的處理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組9例,男7例,女2例;年齡18~55歲。均為外傷致皮膚缺損,缺損面積為10 cm×6 cm~20 cm×10 cm。急診手術(shù)3例,擇期手術(shù)6例。切取皮瓣面積為12 cm×8 cm~22 cm×12 cm。術(shù)中見皮支血管變異6例,皮瓣移植后壞死4例,其中1例為血管變異常規(guī)切取皮瓣后壞死。

1.2 治療方法 在全麻或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下行股前外側(cè)皮瓣修復(fù),受區(qū)徹底清創(chuàng)后,根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的形狀和大小設(shè)計(jì)并切取皮瓣。待受區(qū)準(zhǔn)備好后斷蒂,盡量縮短皮瓣缺血時間。供區(qū)直接縫合或縫合縮小切口后采用中厚皮片移植覆蓋。術(shù)后常規(guī)給予抗痙攣、抗凝、抗感染治療。

2 結(jié)果

本組6例皮支血管變異,其中1例術(shù)中見旋股外側(cè)動脈降支缺乏股前外側(cè)皮支血管,改行帶部分闊筋膜張肌的皮瓣移植,其供血血管為旋股外側(cè)動脈升支;1例旋股外側(cè)動脈降支的股前外側(cè)皮穿支纖細(xì),向內(nèi)側(cè)探查見內(nèi)側(cè)穿支粗大,改行股前內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植;余4例旋股外側(cè)動脈降支皮支血管缺失,其中1例常規(guī)切取皮瓣后壞死改行交腹皮瓣修復(fù),3例行其他皮瓣手術(shù)(背闊肌皮瓣2例,側(cè)胸皮瓣1例)。皮瓣移植后壞死4例,其中1例系旋股外側(cè)動脈降支皮支血管缺失常規(guī)切取皮瓣后壞死;1例系女性,皮下脂肪肥厚,血管蒂細(xì)小;1例系肉眼吻合血管,吻合質(zhì)量差;1例系感染引起血管危象,均經(jīng)二次手術(shù)治療后創(chuàng)面愈合。

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 1984年徐達(dá)傳等[3]首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用后,該皮瓣得到了廣泛應(yīng)用,成為臨床修復(fù)重建最常用的皮瓣之一[4-6]。該皮瓣具有血管蒂長,血管管徑適合顯微吻合,皮瓣切取面積大,血運(yùn)可靠,供區(qū)部位隱蔽,可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)重建感覺功能,切取后對供區(qū)影響小以及不損傷肢體的主要血管等優(yōu)點(diǎn)。但在臨床應(yīng)用過程中時常會碰到旋股外側(cè)動脈變異的情況,給手術(shù)帶來困難,有時甚至放棄手術(shù),而且女性患者皮下脂肪較厚,皮瓣切取后臃腫,給修復(fù)重建帶來困難,有時甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.2 股前外側(cè)皮瓣壞死原因分析 ①旋股外側(cè)動脈變異、缺如或纖細(xì),按常規(guī)方法切取皮瓣必然導(dǎo)致壞死。②血管吻合質(zhì)量不高,或血管蒂扭轉(zhuǎn)、受壓,術(shù)后發(fā)生血管危象,導(dǎo)致皮瓣壞死。建議無論血管粗細(xì),均應(yīng)在顯微鏡下吻合,以提高血管吻合質(zhì)量。③女性患者皮下脂肪較厚(6~7 cm),皮瓣切取后臃腫,血管易扭轉(zhuǎn)、受壓發(fā)生血管危象,導(dǎo)致皮瓣壞死。本組1例皮瓣壞死系女性手背皮膚缺損,皮瓣游離移植后發(fā)生血管危象,探查后未見改善而壞死。因此,女性患者選擇股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手背、足背皮膚缺損時應(yīng)慎重。④受區(qū)組織床和血管條件差,皮瓣移植后,局部感染或滲液刺激血管發(fā)生危象,造成皮瓣壞死。建議對血管床較差者,局部采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD),可降低感染概率,促進(jìn)肉芽組織生長,保持肌腱骨骼外觀新鮮,縮短創(chuàng)面換藥時間,為后期皮瓣修復(fù)提供良好的組織床,提高了皮瓣移植成活率[7-8]。

3.3 皮瓣的血供及血管變異的處理 股前外側(cè)皮瓣的血供是以旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支血管和肌間隙皮穿支為主,屬于間接皮動脈型的軸型皮瓣。在皮瓣切取時常遇到旋股外側(cè)動脈降支缺少皮膚穿支血管或皮支細(xì)小等變異,若以此切取較大面積皮瓣,可能造成皮瓣壞死。在對股前外側(cè)皮瓣皮支血管的解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),高位肌皮動脈穿支可供應(yīng)股前外側(cè)皮瓣,另外,旋股外側(cè)動脈降支缺如時,旋股外側(cè)動脈升支為闊筋膜張肌皮瓣的主要血管,切取面積與股前外側(cè)皮瓣相似,可作為補(bǔ)救辦法,其缺點(diǎn)是攜帶肌肉較臃腫,常需二次修整[4,6]。因此,我們認(rèn)為在切取股前外側(cè)皮瓣前應(yīng)采用多普勒超聲探測皮支血管的分布情況,然后設(shè)計(jì)皮瓣或調(diào)整手術(shù)方案,改行其他皮瓣修復(fù)[2]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異時,不應(yīng)輕易放棄手術(shù),可根據(jù)情況改用以高位皮動脈為蒂的股前外側(cè)皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣移植,或切取帶闊筋膜張肌皮瓣替代,確保手術(shù)順利進(jìn)行[8-9]。

[1] 楊小祥.股前外側(cè)皮瓣的研究進(jìn)展[J].組織工程與重建外科雜志,2011,7(5):298-300.

[2] 周虹,譚謙.股前外側(cè)皮瓣穿支血管探測技術(shù)的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,30(5):788-792.

[3] 徐達(dá)傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)[J].臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志,1984,2(2):158-160.

[4] 劉會仁,李瑞國,曹磊,等.股前外側(cè)皮瓣在肢體組織缺損修復(fù)中的幾點(diǎn)改進(jìn)[J].中華顯微外科雜志,2008,31(6):443-444.

[5] 唐舉玉,利康華,謝松林,等.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟大面積軟組織缺損的感覺重建探討[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):267-271.

[6] 馮亞高,張向?qū)?,陶忠生,等.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2009,32(4):318-319.

[7] 王一兵,王晶,萬能,等.應(yīng)用VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療兒童足踝部軟組織撕脫傷[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):407-408.

[8] 馮亞高,洪光祥.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)足背皮膚缺損[J].中國骨傷,2007,20(1):29-30.

[9] 馮亞高,洪光祥.游離股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2006,9(4):319-320.

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