王一玲,屈春曉,曲曉雪,李煥楠

(吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 吉林 132013)

·綜 述·

妊娠期合并甲狀腺功能減退癥的診治及護(hù)理進(jìn)展

Treatmentandnursingprogressofpregnancycomplicatedwithhypothyroidism

王一玲,屈春曉,曲曉雪,李煥楠

(吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 吉林 132013)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身代謝減低綜合征。甲狀腺激素(TH)是人體生長發(fā)育不可缺少的激素，妊娠期時由于甲狀腺激素的不足在可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、視力的發(fā)育。近年來，隨著對甲狀腺疾病研究的不斷深入和激素檢測水平的提高，甲狀腺功能減退癥的防治已引起了內(nèi)分泌學(xué)及婦產(chǎn)學(xué)的廣泛關(guān)注，增加孕早期甲狀腺功能篩查，并對篩查出妊娠期合并甲狀腺功能減退癥婦女及時給予足量TH替代治療，可保障母嬰健康、減少新生兒缺陷，同時提高了兒童的智力水平。本文就妊娠期合并甲狀腺功能減退癥的篩查意義及疾病的診治、護(hù)理等方面加以討論。

妊娠；甲狀腺功能減退癥；甲狀腺功能篩查；護(hù)理進(jìn)展

甲狀腺激素(TH)主要可以促進(jìn)骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)及生殖器官的生長發(fā)育。TH缺乏時，垂體生成和分泌生長激素(GH) 會減少，且不能發(fā)揮正常的作用。胎兒期到兒童期是骨骼及大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，此期如TH缺乏，會使骨骼生長停滯、腦部發(fā)育遲緩、智力下降，導(dǎo)致克汀病的發(fā)生，尤其在妊娠前半期母體甲狀腺是胎兒生長發(fā)育所需的TH的唯一來源，因母體輕微的TH缺乏就可導(dǎo)致后代神經(jīng)智力的不可逆損傷，引起后代的神經(jīng)智力發(fā)育障礙。除此之外，孕婦還可出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎盤早剝等妊娠期并發(fā)癥。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究表明，孕早期行甲狀腺功能篩查并給予正確的監(jiān)測和積極治療，可降低新生兒甲狀腺功能低下的發(fā)生率，并可有效防止妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。本文就妊娠期合并甲狀腺功能減退癥的篩查意義及疾病的診治、護(hù)理等方面加以討論。

妊娠期合并甲狀腺功能減退癥(簡稱為妊娠期甲減)包括臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥。

無論臨床或亞臨床甲減均會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。妊娠期甲減的原因還處在研究階段，目前認(rèn)為多數(shù)源于甲狀腺本身的疾病，又稱甲狀腺性甲減(包括自身免疫性甲狀腺炎、手術(shù)摘除甲狀腺體、放射碘及抗甲狀腺藥物治療的過度治療和碘元素的缺乏等)；還可因下丘腦或垂體病變(如垂體前葉功能不足、下丘腦功能不全、垂體腫瘤、肉芽腫、鞍上囊腫和出血等)而發(fā)病，這又稱為中樞性甲減。其中碘元素的缺乏是孕婦容易發(fā)生甲狀腺功能減退癥的重要原因，碘元素是合成甲狀腺激素的重要原料，而妊娠期時腎小球排泄率的增加，導(dǎo)致尿碘的排出量增加，同時胎兒的快速生長發(fā)育也需要母體碘元素的供應(yīng)，從而導(dǎo)致了母體甲狀腺激素的合成不足。

1 妊娠期甲狀腺生理變化

妊娠時母體的各激素水平都會有所改變，同時也影響了甲狀腺激素合成、分泌和代謝的調(diào)節(jié)[1]。

妊娠期時甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)由于受到雌激素的影響而升高，可達(dá)到非妊娠時的2～3倍。這種變化從妊娠10周開始，持續(xù)妊娠結(jié)束。這也導(dǎo)致血清促甲狀腺激素(TSH)的水平在整個妊娠期間呈輕度增高的趨勢；而胎盤產(chǎn)生的絨毛促性腺激素(HCG)和絨毛促甲狀腺激素(HCT)可刺激甲狀腺腺體增大和攝碘率增高。同時妊娠時腎臟排碘增多,如碘元素攝入不足，將導(dǎo)致血清TH濃度下降且TSH增高。另外母體的碘離子能夠通過胎盤，供給胎兒合成TH。由于以上生理變化的存在，妊娠期血清TSH值的正常參考范圍應(yīng)具有特異性。根據(jù)美國內(nèi)分泌協(xié)會和疾病控制中心等組織根據(jù)目前的研究結(jié)果，提出妊娠早期母體TSH水平的正常上限可能接近2.0 mU/L，但為了方便診斷暫時將2.5 mU/L定為妊娠早期母體血清TSH水平的保守上限值[2]?！吨袊谞钕偌膊≡\治指南(2008年版)》也將此值作為我國的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2 妊娠期甲減對孕婦的影響

妊娠期甲減可導(dǎo)致妊娠高血壓、貧血、自發(fā)性流產(chǎn)、胎盤剝離、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。甲減可使血脂代謝及血管功能異常，導(dǎo)致了妊娠期高血壓病及妊娠膽汁淤積癥。Lowell[4]小組調(diào)查數(shù)據(jù)反映妊娠期高血壓的發(fā)病率分別71.6%。貧血是妊娠期甲減常見合并癥,發(fā)病率為31%[4]，這是由于甲狀腺素缺乏會使造血功能受到抑制，紅細(xì)胞生成素減少；胃酸缺乏使鐵及維生素B12吸收障礙也致使患者出現(xiàn)正常色素或低色素、小紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)(約14%)也可出現(xiàn)惡性貧血[5]。流產(chǎn)、胎盤剝離、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生是因為TSH水平增加使單純甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)增高呈陽性。這種抗體的出現(xiàn)與發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的原因尚不明確，可能是由于炎癥過程的標(biāo)記所致。而甲狀腺抗體存在可以確定甲減由自身免疫性甲狀腺炎引發(fā)。

3 妊娠期甲減對胎兒的影響

甲狀腺素可以通過胎盤，胎兒的甲狀腺功能一般在妊娠的18～ 20周形成，而在此之前胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體供給；甲狀腺功能建立后，母體甲狀腺激素是胎兒自身甲狀腺功能不足的主要補(bǔ)充。發(fā)生在妊娠前20周的母體低甲狀腺激素血癥,可引起后代明顯的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，并且這種損傷是不可逆的。妊娠期甲減還可導(dǎo)致低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，發(fā)病機(jī)制仍在研究，推測這可能與母體總T4(TT4)波動引起的胎盤功能損傷而影響了胎兒的甲狀腺功能。一項40年的回顧性調(diào)查顯示，正常對照組出生低體重兒發(fā)生率為6.8%而妊娠期甲減組出生低體重兒發(fā)生率為22.0%[6]。此外因TH是骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)及生殖器官的生長發(fā)育的必要激素，缺乏后可導(dǎo)致肢體殘缺、小腦畸形、陰莖短小等各種胎兒畸形的發(fā)生。

4 妊娠期甲減的篩查、治療與監(jiān)測

因妊娠期時也可出現(xiàn)低代謝癥狀，如全身疲乏、畏寒、少言懶動、動作緩慢、食欲減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、腹脹、便秘及貧血等與甲狀腺功能減退癥相似的癥狀，而往往被忽視，加之我國對妊娠期甲減的宣傳力度較弱，隱匿的妊娠期甲減患者較多，致使不良妊娠結(jié)局病例數(shù)增多。對于妊娠期甲減應(yīng)及時、適當(dāng)?shù)氖褂眉谞钕偌に靥娲委?，并進(jìn)行孕期全程監(jiān)測安全有效，其后代兒童期智力發(fā)育將不會受到影響。分娩后仍需對新生兒甲狀腺功能進(jìn)行檢測，甲狀腺功能低下，時如一歲之內(nèi)大腦生長的關(guān)鍵期補(bǔ)充適量的甲狀腺激素，可恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和腦功能，并有效防止克汀病。

計劃妊娠前8 周的婦女均應(yīng)做甲狀腺功能的篩查，但因醫(yī)療的局限性而不能完全的實施。如妊娠前確診甲減，血清TSH需達(dá)到正常值范圍內(nèi)，再考慮懷孕；妊娠期間TSH水平不應(yīng)超過2.5mu/L。美國內(nèi)分泌學(xué)會和美國甲狀腺學(xué)會列出了十種有高危人群:1)具有甲狀腺疾病個人史；2)有甲狀腺疾病家族史；3)患甲狀腺腫；4)甲狀腺抗體陽性；5)癥狀和體征提示甲亢或者甲減，包括貧血、血清膽固醇水平升高；6)并發(fā)1 型糖尿??；7)并發(fā)其他自身免疫性疾病；8)不孕癥；9)有頭頸部放射治療史；10)有流產(chǎn)和早產(chǎn)史[7]。這對篩查和治療高危人群對母兒健康及提高后代智力水平具有重要意義。

妊娠期甲減的治療國內(nèi)外學(xué)者都肯定左旋甲狀腺素(L-T4)治療效果。國內(nèi)口服首劑量為25～50 μg/d，以后每1～2周增加25 μg，一般維持劑量為100～150 μg/d，最高維持量為200～300 μg/d。每2～4周測定1次甲功，最好在妊娠8周內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，待穩(wěn)定后,可每4～6周監(jiān)測一次甲功。在整個妊娠過程中TSH應(yīng)維持在2.5 mU/L以下，血清FT4水平應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍的上1/3；碘元素缺乏是妊娠婦女低甲狀腺素血癥主要原因，治療上應(yīng)積極補(bǔ)充碘元素，WHO提出妊娠婦女碘攝入的推薦量(尿碘中位數(shù)150～249 μg/L)，目前也是我國的參考標(biāo)準(zhǔn)。

5 妊娠期甲減的護(hù)理

5.1病情觀察

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)和對前沿知識的研究，并參與妊娠期甲減患者的治療。了解患者既往病史，了解患病經(jīng)過。確診患者應(yīng)觀察是否出現(xiàn)低代謝癥狀；下肢脛骨前區(qū)域及眼眶周圍是否出現(xiàn)黏液性水腫；精神和神經(jīng)系統(tǒng)是否出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、小腦功能障礙等癥狀。記錄生命體征，監(jiān)測脈搏、心率，心動過緩可通知醫(yī)生及時用藥并嚴(yán)密觀察病情變化及治療反應(yīng)。

5.2對癥處理

注意保溫，定期開窗通風(fēng)，保持空氣流通；呼吸困難患者及時給氧，并保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機(jī)械通氣等。黏液性水腫患者應(yīng)控制每日液體輸入量，并隨時監(jiān)測心肺功能、水電解質(zhì)及尿量等?？刂聘腥?，酌情選用抗生素防治肺部、泌尿系感染。已確診為甲減性心臟病的應(yīng)臥床休息，待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動，逐漸增加運動量。

5.3飲食護(hù)理

加強(qiáng)飲食營養(yǎng)給予高蛋白、高維生素飲食,限制含脂肪和膽固醇類飲食；黏液性水腫患者還應(yīng)限制鈉鹽的攝入及每日飲水量；鼓勵孕婦進(jìn)食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等，特別是生活在缺碘地區(qū)者更應(yīng)注意碘的攝入；貧血的患者加強(qiáng)含鐵、維生素B12、葉酸等食物的攝入，胃酸低者可補(bǔ)充稀鹽酸或進(jìn)食含VC的果汁。增加高纖維素飲食，預(yù)防便秘，不可用力排便，以免負(fù)壓升高影響胎兒。

5.4心理護(hù)理

妊娠期甲減患者常因疾病本身對胎兒的影響而出現(xiàn)焦慮、抑郁、自責(zé)。護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的心理狀態(tài)，及時開解，介紹妊娠期甲減的相關(guān)知識，列舉成功案例，消除不良心理。傾聽患者心聲，理解、安慰患者，增強(qiáng)治療的信心，積極面對疾病，堅持治療。

5.5用藥護(hù)理

介紹L-T4的服用方法，從小劑量開始服用，服藥過程中監(jiān)測甲狀腺功能，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量，不可擅自增減藥量，促進(jìn)吸收最好在清晨空腹頓服，同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥連續(xù)性和持續(xù)性的意義。如需要補(bǔ)鈣及補(bǔ)鐵的患者，至少間隔2 h以上服用，以防它們形成化合物，影響吸收。如食物不能補(bǔ)充缺碘量時可選用碘劑滴服，可滴于饅頭等食物上進(jìn)食，以減輕藥物的澀感，并利于吸收。

5.6圍產(chǎn)期護(hù)理

妊娠期甲減在孕晚期更要加強(qiáng)胎心監(jiān)測，防止胎兒窘迫的發(fā)生。臨產(chǎn)時，宮口開全后指導(dǎo)用力，必要時應(yīng)用器械助產(chǎn)[8]。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，同時給予宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后大出血，并給予產(chǎn)后即刻留臍血,測甲狀腺功能。如因妊娠期甲減沒得到良好的控制時，一般不建議繼續(xù)妊娠，分娩時可能并發(fā)黏液性水腫昏迷危及母兒生命，且即使能夠正常分娩出胎兒，嬰兒也可并發(fā)克汀病。如發(fā)生過期妊娠，40周后應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)。產(chǎn)后定時檢測甲狀腺功能,及時調(diào)整L-T4用量。L-T4不能通過乳汁,可行母乳喂養(yǎng)。對嬰兒娩出后及時行新生兒篩查，即出生3～5 d內(nèi)采足跟血，檢測TSH，如甲狀腺功能低下及時補(bǔ)充甲狀腺激素，防止克汀病。

6 妊娠期甲減的健康教育及護(hù)理意義

為保障母嬰健康，減少新生兒出生缺陷和提高兒童的智力水平，提倡優(yōu)生優(yōu)育，妊娠期甲減必須引起我們醫(yī)護(hù)人員足夠重視。護(hù)理人員應(yīng)加大力度宣傳妊娠期甲減的相關(guān)知識，特別對計劃妊娠及妊娠早期患者的主動宣傳，在產(chǎn)科及內(nèi)分泌科門診處發(fā)放甲狀腺疾病方面知識的健康教育知識手冊，同時走向社區(qū)，做好宣傳。針對不同文化程度的人群給予宣教，滿足其心理需要。提倡在妊娠初期8周內(nèi)進(jìn)行甲功初次篩查，特別是高危人群的篩查,做到早期診斷、早期治療，以免延誤病情；妊娠期甲減影響后代的認(rèn)知力發(fā)展[9]，對甲減患者進(jìn)行有效的孕前宣教和孕期保健及治療十分重要。

已確診為妊娠期合并甲狀腺功能減退癥的患者加強(qiáng)用藥及自我監(jiān)測知識的宣教，增加心理指導(dǎo)，講解妊娠期合并甲狀腺功能減退癥是完全可以控制的，并提示只要遵醫(yī)治療、定期隨訪監(jiān)護(hù)、合理用藥并不會影響胎兒的發(fā)育，并能足月分娩，而不需提前終止妊娠。同時醫(yī)護(hù)人員要有耐心，妊娠過程及分娩后都應(yīng)傾聽患者疑慮，解決問題，使其能積極配合治療，提高治療依從性。

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2013-07-22)

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王一玲(1974-)，女(漢族)，護(hù)師,本科.