康福霞，吳東娟，孫玫瑰

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安 710032）

隨著供腎資源日益緊張，雖然已出臺(tái)諸多舉措，但仍難滿足實(shí)際需求，故親屬活體腎移植仍為腎移植患者的可選方式之一。對(duì)供者而言，供腎切取手術(shù)是完全的利他行為，手術(shù)本身需保證供者的絕對(duì)安全，供腎選擇時(shí)也要依據(jù)“切取功能相對(duì)較弱、條件相對(duì)較差的一側(cè)腎臟”的原則。我院于2012年3月17日為一對(duì)供腎腎盞結(jié)石的父子實(shí)施了離體供腎鈥激光碎石清石術(shù)后的親屬活體腎移植，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察及精心護(hù)理，供、受者康復(fù)出院。隨訪6個(gè)月，移植腎內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例介紹

受者男性，30歲，因慢性腎小球腎炎導(dǎo)致慢性腎功能不全（尿毒癥期），行規(guī)律血液透析4年，無(wú)尿。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌。血型為B型，Rh陽(yáng)性，HLA 配型Ⅰ類 A2、24，B15、38；Ⅱ類DR8、12，PRA陰性。供者為患者的父親，54歲，查體后無(wú)外科手術(shù)禁忌。血型為O型，Rh陽(yáng)性，HLA配型Ⅰ類A11、24，B15、54，Ⅱ類DR4、DR12，泌尿系B超和CT均提示左腎下極的兩個(gè)腎盞內(nèi)分別有一枚1.0cm×0.5cm的結(jié)石，擬實(shí)施親屬活體腎移植術(shù)。依據(jù)切取條件相對(duì)較差一側(cè)腎臟的原則［1］，經(jīng)討論將左腎移植給受者。供、受者淋巴毒試驗(yàn)陰性。

為保證供者的安全及供腎的完整性和功能不受影響，為供者實(shí)施了腹腔鏡下供腎切取術(shù)。供腎切取后，在體外操作臺(tái)上應(yīng)用腎保護(hù)液進(jìn)行灌注，低溫保存的狀態(tài)下轉(zhuǎn)入微創(chuàng)手術(shù)室。使用F6.5／8.5輸尿管硬鏡和瑞柯恩激光鈥激光碎石機(jī)，灌注泵泵入低溫等滲液，將輸尿管鏡沿輸尿管斷端逆行置入腎盂，進(jìn)而探至腎下極的腎盞中，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以鈥激光適當(dāng)功率下配合300μm光纖將供腎結(jié)石擊碎至直徑0.2 cm左右，然后用套石籃將結(jié)石碎片取出。再次檢查所有腎盞，未見(jiàn)結(jié)石，去除輸尿管鏡，離體手術(shù)歷時(shí)30 min。將供腎轉(zhuǎn)入腎移植手術(shù)室行腎移植術(shù)，術(shù)后行床旁移植腎彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示血流灌注良好，移植腎內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。移植腎熱、冷缺血時(shí)間分別為60s和50min。術(shù)后將供、受者安置于同間隔離病房，讓供、受者雙方彼此鼓勵(lì)，能及時(shí)了解親人的情況，解除術(shù)后的擔(dān)心與焦慮。供者術(shù)后5d出院，受者術(shù)后3周腎功能恢復(fù)正常，CT結(jié)果顯示移植腎臟內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，康復(fù)出院。結(jié)石分析結(jié)果為草酸鈣與碳酸磷灰石混合結(jié)石，經(jīng)調(diào)整供受者飲食，隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)供、受者出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 供者術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：供者雖是自愿，但仍存在顧慮，一方面擔(dān)心缺少一側(cè)腎臟是否會(huì)影響今后的健康，同時(shí)也擔(dān)心離體腎臟的結(jié)石能否取出，移植給兒子是否安全，自己和兒子能否平安度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。術(shù)前供者經(jīng)過(guò)心身科的精神狀態(tài)檢查及心理測(cè)試，顯示心理、精神狀態(tài)正常。因此術(shù)前除了詳細(xì)說(shuō)明親屬活體腎移植的可行性外，還講述輸尿管鏡鈥激光取石對(duì)腎臟及輸尿管損傷小的優(yōu)點(diǎn)，取石后的腎臟和正常腎臟一樣可以滿足人體的生理需要，解除其思想顧慮。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前評(píng)估要遵循親屬活體腎移植的倫理學(xué)原則［2］，供、受者雙方均需進(jìn)行公證后方可行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)備血，術(shù)前1d晚進(jìn)流質(zhì)飲食，同時(shí)給予清潔灌腸，術(shù)前12h禁食、6h禁水。術(shù)前晚及術(shù)晨分別靜脈輸液1500ml，其中膠體500ml、晶體1000ml，并于術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.2 受者術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：受者患病時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期血液透析使其生活質(zhì)量較低，因此對(duì)腎移植抱較大希望。術(shù)前受者經(jīng)過(guò)心身科的精神狀態(tài)檢查及心理測(cè)試，顯示心理、精神狀態(tài)正常。但供腎來(lái)自于自己父親，不免會(huì)產(chǎn)生焦慮和不安的心理，加之供腎有結(jié)石，既擔(dān)心供者手術(shù)能否順利，又擔(dān)心供腎結(jié)石能否順利取出。針對(duì)此心理特點(diǎn)，應(yīng)耐心向患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳，解除其思想負(fù)擔(dān)，使其安心地接受手術(shù)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：改善患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前1d進(jìn)行無(wú)肝素血液透析，清潔皮膚、清潔灌腸、交叉配血，術(shù)前12h禁食、6h禁水。為預(yù)防排斥，于術(shù)前4h緩慢輸入兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（復(fù)寧）50mg，術(shù)前1h口服他克莫司膠囊2mg、嗎替麥考酚酯膠囊0.75g，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 供者術(shù)后護(hù)理 （1）按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。嚴(yán)密觀察生命體征，注意傷口有無(wú)滲血、出血。（2）供腎后嚴(yán)密觀察尿量及腎功能變化，尿量能直接反映另一側(cè)腎臟功能。術(shù)后當(dāng)天因擴(kuò)容，尿量達(dá)3200ml，術(shù)后第1天減至2500ml，以后逐漸減至2000ml左右維持。術(shù)前供者肌酐為97μmol／L，術(shù)后第1天為102μmol／L，術(shù)后第7天為110μmol／L，術(shù)后1個(gè)月為108μmol／L。（3）嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、腹脹、氣腹、高碳酸血癥等腹腔鏡術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。該患者術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較好，第2天下地活動(dòng)。（4）因結(jié)石的生長(zhǎng)與日常習(xí)慣有很大關(guān)系［3］，出院時(shí)進(jìn)行合理的飲食及健康指導(dǎo)，改變?cè)猩盍?xí)慣。首先要養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，每日飲水2000～3000ml。術(shù)后3個(gè)月適量活動(dòng)，慎用對(duì)腎臟有毒性的藥物，避免重體力勞動(dòng)。（5）專職隨訪護(hù)士為供者建立隨訪檔案，完善隨訪資料，包括每次復(fù)查的結(jié)果、日常生活、有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、心理評(píng)估以及相關(guān)治療等內(nèi)容，既是對(duì)供者的負(fù)責(zé)，又能提高供者的生活質(zhì)量。隨訪6個(gè)月，供者腎功能正常，無(wú)泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.2 受者術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧2L／min，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及指脈氧的變化。（2）保護(hù)性隔離護(hù)理?；颊呤中g(shù)當(dāng)天開(kāi)始服用嗎替麥考酚酯膠囊0.75g、他克莫司膠囊2mg，術(shù)后安置隔離監(jiān)護(hù)室，大劑量甲基強(qiáng)的松龍500mg、500mg、250mg、120mg連續(xù)沖擊治療4d，第5天服用醋酸潑尼松片60mg，每日遞減，至10～20mg維持劑量。為預(yù)防急性排斥反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后1d開(kāi)始使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（復(fù)寧）50mg，連用3d。嚴(yán)格消毒隔離，紫外線空氣消毒機(jī)3次／d；含氯消毒液拖地、擦拭物品5次／d；尿管護(hù)理3次／d；禁食期間口腔護(hù)理3次／d，肛門排氣后三餐前后均用口炎靈漱口6次／d。由于護(hù)士的精心護(hù)理，該患者無(wú)任何感染并發(fā)癥。（3）血尿的觀察及護(hù)理。供腎雖然行輸尿管鏡鈥激光碎石，但由于供腎為離體腎臟行碎石，故術(shù)后早期血尿不嚴(yán)重。該患者術(shù)后早期尿液為淡紅色，為防止血栓的發(fā)生，術(shù)后未用止血藥，2d后尿液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃。（4）尿量的觀察及護(hù)理。術(shù)后每小時(shí)測(cè)量尿量，并記錄24h出入量，每天測(cè)量體重，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充液體量。循環(huán)補(bǔ)液以“量出為入”為原則，液體主要以乳酸鈉林格注射液為主，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充鉀、鈉、鈣等離子，以免引起水、電解質(zhì)紊亂?；颊哐◆诙嗄蚱谙陆得黠@，術(shù)后16d血肌酐為520 μmol／L，20d為178μmol／L，23d為123μmol／L，患者康復(fù)出院。（5）移植腎區(qū)及引流管的觀察及護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者移植腎區(qū)傷口敷料有無(wú)滲血及不適腫脹感，妥善固定移植腎上下極雙根引流管，警惕移植腎破裂或內(nèi)出血的發(fā)生。該患者術(shù)后3d移植腎上下極雙根引流管內(nèi)無(wú)引流液，遂拔除，傷口處無(wú)滲液、滲血，移植腎區(qū)無(wú)不適及腫脹感。（6）膀胱痙攣的護(hù)理。該患者術(shù)后第2天膀胱痙攣較頻繁，給予注射用山莨菪堿解痙治療，同時(shí)囑患者做深呼吸、哈氣，給予心理安慰，告知患者膀胱痙攣和術(shù)中留置雙“J”管及導(dǎo)尿管有關(guān)，并于術(shù)后3d更換導(dǎo)尿管為F16，以減輕膀胱痙攣所引起的疼痛及不適感。術(shù)后6d拔除導(dǎo)尿管，患者膀胱痙攣明顯改善。（7）排斥反應(yīng)的觀察。移植術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀，如突然出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、不明原因發(fā)熱、移植腎區(qū)腫脹不適、血壓高、情緒激動(dòng)易怒等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生鑒別是否為排斥反應(yīng)。該患者術(shù)后一直平穩(wěn)，無(wú)上述癥狀出現(xiàn)。（8）出院健康指導(dǎo)。患者于術(shù)后3周血肌酐降至正常，CT提示移植腎內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石殘留。出院前由專職護(hù)士指導(dǎo)患者飲食、服藥、排斥反應(yīng)的觀察，使患者學(xué)會(huì)自我管理，增強(qiáng)自我管理依從性。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)形成合理的飲食結(jié)構(gòu)及規(guī)律的生活方式，適當(dāng)限制含鈣食物及含草酸類食物及動(dòng)物蛋白的攝入［4］。（9）隨訪。定期來(lái)院隨訪，復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)、免疫抑制劑血藥濃度及移植腎B超。出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次、2個(gè)月內(nèi)2周1次、3～6個(gè)月內(nèi)每3周復(fù)查1次。患者隨訪6個(gè)月，肝腎功能均正常，移植腎內(nèi)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

［1］高振利，石炳毅.現(xiàn)代活體腎移植［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：21－25.

［2］劉榮華.親屬活體腎移植圍手術(shù)期護(hù)理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（5）：287.

［3］莫薇.護(hù)理中飲食習(xí)慣指導(dǎo)對(duì)預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的作用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，5（11）：123.

［4］李大偉，林飛鶴.泌尿系結(jié)石396例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005（3）：89－90.

［5］陳錦，李黔生.親屬腎移植的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，22（6A）：66－67.

［6］段秀英，李曉娟.親屬活體腎移植供者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（9A）：1－3.

［7］Vasdev N，Moir J，Dosani MT，et al.Endourological management of urolithiasis in donor kidneys prior to renal transplant［J／OL］.［2011－06－22］.http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pmc／articles／PMC3195395／.