朱感華，邢健

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海200438）

惡性阻塞性黃疸多是由肝膽及胰頭惡性腫瘤阻塞膽道而導(dǎo)致的黃疸，而肝源性糖尿病是指在病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌等肝損害的基礎(chǔ)上繼發(fā)的糖尿病，亦稱(chēng)糖尿病綜合征。當(dāng)兩種疾病并存時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)期生存時(shí)間［1］。目前，臨床上對(duì)惡性阻塞性黃疸合并肝源性糖尿病患者常行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）進(jìn)行治療，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，影響療效。因此，加強(qiáng)對(duì)惡性阻塞性黃疸合并肝源性糖尿病患者行PTCD術(shù)后的觀察與護(hù)理尤為重要。2009年4月至2011年2月，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的惡性阻塞性黃疸伴肝源性糖尿病行PTCD術(shù)患者16例，經(jīng)積極治療與護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年4月至2011年2月，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的惡性阻塞性黃疸伴肝源性糖尿病患者16例，其中男13例、女3例，年齡48～82歲，中位年齡58歲。術(shù)前均經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查確診，均有明顯黃疸、食欲差、惡心嘔吐、腹脹、大便呈陶土色、尿深黃等臨床表現(xiàn)，其中肝門(mén)部膽管癌11例、原發(fā)性肝癌4例、膽囊癌1例；伴肝區(qū)疼痛8例、皮膚瘙癢10例。肝功能檢查結(jié)果：血清總膽紅素（358±40.5）μmol／L，直接膽紅素（279.5±15.8）μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（237.2±38）U／L，空腹血糖（10.8±5.9）mmol／L。所有患者均無(wú)肥胖及糖尿病家族史，均無(wú)垂體、腎上腺及甲狀腺等其他腺體疾病。肝源性糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)糖尿?。┰\斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般遵循以下幾點(diǎn)：（1）有病毒性肝炎、肝硬化及其他肝病的臨床表現(xiàn)，有生化檢查和組織學(xué)依據(jù)，同時(shí)有血糖、尿糖增高；（2）肝病前無(wú)糖尿病癥狀，且空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)正常；（3）肝病過(guò)程中出現(xiàn)糖尿病癥狀，空腹血糖≥8.1 mmol／L或葡萄糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病型或進(jìn)行性異常；（4）肝功能變化與血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化呈正相關(guān)；（5）排除其他繼發(fā)性糖尿病病因，如藥物（糖皮質(zhì)激素、利尿藥等）、應(yīng)激、妊娠、體質(zhì)量減輕及無(wú)胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺疾病等［2］。本組患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及置管引流術(shù)。16例患者，均穿刺置管成功。術(shù)后16例患者全身皮膚鞏膜黃染較術(shù)前減輕，食欲明顯增進(jìn)，腹脹癥狀較前緩解，大便顏色變黃，尿色變淺。10例全身皮膚瘙癢者癥狀明顯減輕或消失，8例肝區(qū)疼痛患者較術(shù)前緩解，術(shù)后1周復(fù)查肝功能，血清中膽紅素（218± 31.7）μmol／L，直接膽紅素（197±12.2）μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（183.1±23.0）μmol／L，空腹血糖（9.2± 4.8）mmol／L；較術(shù)前明顯下降，術(shù)后有1例患者因術(shù)后疼痛不愿意進(jìn)食發(fā)生低血糖癥狀，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后癥狀即刻緩解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 惡性阻塞性黃疸伴肝源性糖尿病患者要忍受原發(fā)病和并發(fā)癥的痛苦，往往情緒十分低落。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心聽(tīng)取患者的不適主訴（癌性疼痛、皮膚瘙癢），并及時(shí)給予解釋和處理，使患者感到被重視。同時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地做好患者的心理疏導(dǎo)，耐心細(xì)致地向其介紹治療目的、方法、預(yù)期療效、治療中需配合的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，告知患者PTCD為微創(chuàng)技術(shù)，痛苦輕，預(yù)期療效好，以解除患者的思想顧慮，使其理解引流治療的重要性，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.2 一般護(hù)理 患者術(shù)后要求臥床24h，禁食水6h，如無(wú)特殊情況，6h后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，次日可恢復(fù)術(shù)前飲食，注意防止低血糖的發(fā)生。給予吸氧，增加肝細(xì)胞氧供給。密切觀察患者生命體征及有無(wú)面色蒼白、出汗、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等病情變化，觀察穿刺處有無(wú)滲血及腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)上腹部進(jìn)行性增大的包塊及腹膜刺激征，應(yīng)高度警惕，觀察是否有出血或引流管脫落。對(duì)肝區(qū)疼痛患者需遵醫(yī)囑予以止痛對(duì)癥處理，并根據(jù)醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、止血、保肝等藥物治療。觀察患者黃疸有無(wú)好轉(zhuǎn)，大便顏色是否改變，尤其要注意是否有水、電解質(zhì)及脾氣性格的變化等，警惕酮癥酸中毒、肝昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況需立即告知醫(yī)生并及時(shí)處理。

2.3 PTCD引流管的護(hù)理 向患者及家屬交代引流管的放置位置、引流目的及重要性。首先要妥善固定引流管，防止脫落、扭曲、受壓，在患者活動(dòng)、咳嗽、翻身時(shí)尤其要注意；其次要保持引流管通暢，若引流膽汁過(guò)于黏稠、有絮狀物，可用甲硝唑100ml沖管，沖洗壓力不可過(guò)大；引流袋應(yīng)低于穿刺點(diǎn)40～60cm，每日更換，注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。密切觀察膽汁的量、色及性狀。對(duì)膽汁引流突然減少或24h引流量少于100ml的患者，在排除膽汁未排入腸腔后，應(yīng)及時(shí)在B超下觀察引流管是否在位通暢，必要時(shí)在X線透視下行經(jīng)套管內(nèi)造影及行膽道沖洗。若膽汁引流量少，質(zhì)地稀薄，引流管未堵塞，黃疸不減退或加深，伴轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，要考慮是否存在肝功能衰竭。

2.4 胰島素治療的護(hù)理 糖尿病癥狀較輕的患者可行飲食控制治療，嚴(yán)重者一律給予胰島素治療。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日三餐前15～30min皮下注射胰島素，并根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥量。用藥期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察患者用藥后的反應(yīng)。讓患者了解低血糖的表現(xiàn)，如頭昏、乏力、饑餓、心慌、脈搏加快、出汗、言語(yǔ)不清、意識(shí)恍惚等，一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需立即口含糖塊或服用含糖飲料等?；颊咦≡浩陂g，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆及筆芯安裝，指導(dǎo)患者正確掌握胰島素注射時(shí)間、劑量、部位、消毒等注意事項(xiàng)，并學(xué)會(huì)根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)用藥劑量。本組有1例患者因PTCD術(shù)后疼痛不愿意進(jìn)食出現(xiàn)低血糖癥狀，立即遵醫(yī)囑予以高糖溶液靜脈滴注后，癥狀即刻緩解，并遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，加強(qiáng)宣教，告知患者及家屬低血糖的危害，鼓勵(lì)進(jìn)食。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.5.1 感染 各種惡性疾病引起的膽道阻塞和膽汁淤積引起的細(xì)菌繁殖、腫瘤患者免疫力低下、惡病質(zhì)的消耗，均是膽道感染的易感因素。膽道感染是惡性阻塞性黃疸中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)30%～50%。因此，應(yīng)密切觀察患者是否存在膽道感染的征象，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹脹痛等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若術(shù)后體溫持續(xù)高于38.5℃，且膽道未阻塞者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)予抗感染治療及退熱處理，并在高熱時(shí)行病因?qū)W檢查。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，及時(shí)幫助患者修剪指甲，防止其因皮膚瘙癢抓破皮膚，同時(shí)使用止癢地霜等藥物；使用胰島素治療的患者，應(yīng)定期更換注射部位，嚴(yán)格消毒。病室定期開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒，保持病室空氣清潔，預(yù)防呼吸道感染。本組無(wú)一例患者發(fā)生感染。

2.5.2 出血 穿刺時(shí)可造成血管損傷，引起腹腔內(nèi)出血和膽道出血。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征、穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血，引流液的量和顏色變化等，如出現(xiàn)頭暈、心慌、口干、乏力、面色蒼白、皮膚濕冷、尿少、脈搏增快、脈壓差減少、血壓下降等休克征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極處理。本組患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.3 膽漏 膽漏的發(fā)生與術(shù)中多次穿刺損傷膽管、肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)張合并膽道壓力增加有關(guān)［3］。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者膽汁的引流量、顏色和性質(zhì)，若切口周?chē)悬S色膽汁樣引流液或腹膜刺激征呈陽(yáng)性，應(yīng)懷疑存在膽漏，需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本組患者無(wú)膽漏發(fā)生。

2.5.4 胸膜并發(fā)癥 主要原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)位置較高，穿刺針直接損傷胸膜引起氣胸或液氣胸，尤其肝臟體積較小者更易發(fā)生。本組患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 健康教育 （1）帶管出院患者做好引流管護(hù)理教育，向患者解釋留置引流管的重要性，需妥善固定，防止脫落。教會(huì)患者和家屬如何正確更換引流袋并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。若PTCD管脫落或出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診。（2）詳細(xì)告知患者及家屬糖尿病飲食的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者自測(cè)血糖和注射胰島素的正確方法，提高患者的自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力［4］。（3）指導(dǎo)患者選擇低脂肪、高蛋白、高維生素、易消化飲食。避免油炸、辛辣等刺激性食物，戒煙戒酒。（4）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，提高機(jī)體免疫力。

惡性阻塞性黃疸；肝源性糖尿病；經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及置管引流術(shù)；護(hù)理

［1］張鵬東，徐衛(wèi)國(guó).糖尿病與惡性腫瘤關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（9）：856－859.

［2］汪秀梅，孫蓮芳.肝源性糖尿病患者的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24（11）：2829－2830.

［3］謝斌輝，王小農(nóng)，劉鳳恩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏10例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（18）：3104－3106.

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