羌虹，郭小蘭，趙文元，戴冬偉

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 神經(jīng)外科）

顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)治療煙霧病患者的護(hù)理配合

羌虹1，郭小蘭1，趙文元2，戴冬偉2

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 神經(jīng)外科）

目的 探討煙霧病患者行顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)的護(hù)理配合方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2009年9月至2012年7月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科收治的67例行顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)的煙霧病患者的臨床資料。結(jié)果經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，本組67例患者中，66例患者痊愈出院，1例缺血型煙霧病患者術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死后經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 顱骨多點(diǎn)鉆孔血流重建術(shù)是治療煙霧病的一種有效術(shù)式，規(guī)范科學(xué)的護(hù)理配合有利于間接血流重建術(shù)的順利開展，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

煙霧??；顱骨多點(diǎn)鉆孔；間接血流重建；手術(shù)護(hù)理

煙霧病又稱Moyamoya病，是一種原因不明的表現(xiàn)為床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈及其大腦動(dòng)脈環(huán)的主要分支進(jìn)行性嚴(yán)重狹窄直至閉塞為主要特征的特發(fā)性疾病。該病最早在1957年由Takeuchi等在日文文獻(xiàn)中予以描述并命名煙霧病［1］。煙霧病發(fā)展呈年輕化趨勢(shì)，目前尚無有效的藥物可以治療MMD［2］。顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)是長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科用于治療煙霧病的常用且極其有效的一種術(shù)式［2］，但由于該病病因不明、致殘及致死率較高、癥狀復(fù)雜多樣［3］、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理問題多等特點(diǎn)，如何做好煙霧病患者術(shù)中護(hù)理配合是確保手術(shù)效果以及減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。2009年9月至2012年7月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科收治的煙霧病患者67例，經(jīng)實(shí)施顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月至2012年7月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科收治的煙霧病患者67例，所有患者均在術(shù)前經(jīng)全腦血管造影確診為原發(fā)性煙霧病。67例患者中男31例、女36例；年齡19～55歲，平均（34.40±10.29）歲；其中出血型煙霧病患者21例，均為突發(fā)起病，癥狀多為頭痛、意識(shí)障礙等；缺血型患者46例，多為漸進(jìn)性病程，以寡言少語(yǔ)、頭暈、頭痛、自覺肢體無力、視野缺損為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 治療方法 所有患者均實(shí)施雙側(cè)顱骨多點(diǎn)鉆孔間接血流重建術(shù)。患者取仰臥位，頭抬高15～20°，經(jīng)口插管靜吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。行過頂結(jié)節(jié)大冠狀切口，全層切開頭皮向后翻向頂枕部，盡量保護(hù)好骨膜，暴露額顳頂部顱骨，在預(yù)先設(shè)計(jì)的好鉆孔位置行雙側(cè)顱骨鉆孔，主要區(qū)域位于大腦前動(dòng)脈對(duì)應(yīng)額部、大腦中動(dòng)脈對(duì)應(yīng)顳頂部。骨孔大小直徑約2 cm，鉆孔完畢后以11號(hào)尖刀十字切開硬腦膜并挑開蛛網(wǎng)膜。操作骨孔時(shí)保護(hù)好硬腦膜及腦皮層表面的血管，盡量少用雙極電凝，創(chuàng)面謹(jǐn)慎止血后予以明膠海綿填塞骨孔，逐層關(guān)顱，皮下留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 治療結(jié)果 66例患者經(jīng)過精心的治療和護(hù)理后痊愈出院；1例缺血型煙霧病患者術(shù)后大面積腦梗死，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 為提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，我院配備專病、專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的訪視。煙霧病患者術(shù)前大多存在恐懼、悲觀的心理，擔(dān)心手術(shù)效果，情緒波動(dòng)較大。訪視護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼患者，給予心理支持，向患者講解手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)過程及同類手術(shù)患者的康復(fù)情況，以增強(qiáng)患者信心，消除不良情緒，使患者能夠主動(dòng)積極地配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備 術(shù)前3 d連續(xù)監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)血壓。提前訓(xùn)練患者在床上大小便，以避免術(shù)后因不習(xí)慣在床上排便引起便秘或尿潴留。術(shù)前半小時(shí)頭部備皮，避免頭皮破損出血，以減少術(shù)后傷口或顱內(nèi)感染，術(shù)前保證充足睡眠。術(shù)晨準(zhǔn)備：取下活動(dòng)義齒，指導(dǎo)患者排空大小便，備好術(shù)中用藥、交叉配血單、MRI、腦血管造影資料、病歷等物。（2）手術(shù)物品準(zhǔn)備 手術(shù)前器械護(hù)士及巡回護(hù)士應(yīng)將各自負(fù)責(zé)的器械、特殊用物等仔細(xì)檢查核對(duì)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。巡回護(hù)士及器械護(hù)士應(yīng)具備熟練的專業(yè)能力，掌握術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、常規(guī)手術(shù)方法及步驟，各種器械及儀器的名稱及用途，特別要保證氣鉆使用保養(yǎng)及鉆頭的的及時(shí)更換等細(xì)節(jié)問題。術(shù)前需準(zhǔn)備的手術(shù)物品：腦外器械，氣動(dòng)磨鉆，滴水雙極電凝，可調(diào)節(jié)精密輸液器，一次性頭皮夾，11號(hào)刀片數(shù)枚，骨蠟，可吸收止血海綿，可吸收縫線，引流管，腦外硅膠頭托等。（3）手術(shù)體位 患者取正仰臥位，頭部抬高15～20°，用神經(jīng)外科專用頭托固定頭部，雙眼敷金霉素眼膏，并以貼膜貼住眼周防止角膜灼傷。棉花塞住雙耳，防止消毒液進(jìn)入耳內(nèi)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）麻醉前做好三方核查，心理護(hù)理，告知患者在術(shù)后全身麻醉拔管前避免煩躁，防止血壓劇烈波動(dòng)，在能耐受情況下做好氣管拔管前的配合；（2）保證氣鉆的功率、鉆速及氮?dú)饬孔?，隨時(shí)解決突發(fā)問題；（3）術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，注意血壓變動(dòng)，將血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平，不能過低。間接血流重建手術(shù)圍手術(shù)期存在著潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)控制對(duì)于預(yù)防術(shù)中術(shù)后缺血并發(fā)癥至關(guān)重要，術(shù)中的血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓以利于腦正常灌注和腦功能的恢復(fù)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓易誘發(fā)腦梗及加重術(shù)后腦水腫［4］，所以作為手術(shù)配合的護(hù)士要提高警惕，注意術(shù)中血壓變化，及時(shí)匯報(bào)異常情況。遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)中患者體位變換以及補(bǔ)液等各項(xiàng)操作。（4）為保證滴水雙極電凝的良好使用，調(diào)節(jié)好精密輸液器，有效控制液體的滴速；（5）密切注意手術(shù)進(jìn)展，隨時(shí)供應(yīng)手術(shù)物品。

2.2.2 洗手護(hù)士配合 （1）熟練掌握器械的使用方法及熟悉手術(shù)步驟；（2）暴露頭皮時(shí)用慶大霉素鹽水紗布覆蓋，起到防感染作用；（3）根據(jù)鉆孔部位選擇大小合適的氣鉆鉆頭，鉆孔時(shí)用生理鹽水加慶大霉素沖洗，將20 ml注射器頭端接靜脈留置針軟管，既可防止骨屑飛濺，有效控制感染，又可觀察鉆孔的程度，防止誤傷腦組織；（4）顱骨孔用骨蠟涂抹創(chuàng)面，可有效止血，對(duì)硬腦膜表面的出血宜使用低功率雙極電凝止血，避免相鄰腦膜血管損傷，保重供體血管數(shù)量；（5）切開硬腦膜、蛛網(wǎng)膜時(shí)，刀片易鈍需及時(shí)更換；（6）不慎造成腦表面的微小出血應(yīng)使用可吸收止血海綿壓迫填塞止血為主，避免大面積燒灼；（7）關(guān)閉切口前認(rèn)真清點(diǎn)縫針、腦棉片、刀片等手術(shù)用物。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度等，及時(shí)復(fù)查CT，防止術(shù)后早期出血。根據(jù)患者病情，綜合麻醉評(píng)估決定拔管時(shí)機(jī)，做好拔管前準(zhǔn)備工作。拔管后6～8 h取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止嘔吐造成誤吸。6～8 h后如生命體征平穩(wěn)取床頭抬高15～20°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。

3 小結(jié)

外科干預(yù)下血流重建是改善血流動(dòng)力學(xué)和減少繼發(fā)性卒中概率的最有效手段，對(duì)MMD的外科干預(yù)主要可分為以下三大類：直接血流重建、間接血流重建、聯(lián)合血流重建。手術(shù)的作用是增加術(shù)區(qū)腦組織的血供，改善局部腦缺血的狀態(tài)，使臨床癥狀得以緩解或消失，以改善生活質(zhì)量，恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)和工作。間接血流重建手術(shù)適應(yīng)證廣泛，操作簡(jiǎn)便，危險(xiǎn)性低，效果確切，故為大多數(shù)術(shù)者采用［5］。顱骨多點(diǎn)鉆孔是使用較多的間接血流重建術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，可滿足大腦中動(dòng)脈灌注區(qū)域以外的腦組織供血，鉆孔后隨訪發(fā)現(xiàn)新生血管形成及局部腦血流量增加，術(shù)后缺血癥狀較術(shù)前有明顯改善。

隨著對(duì)煙霧病疾病認(rèn)識(shí)的加深以及醫(yī)院設(shè)備的改善，目前手術(shù)治療煙霧病已成為主流［6－7］。顱骨多點(diǎn)鉆孔血流重建是治療煙霧病的一種有效術(shù)式，采取強(qiáng)有力的術(shù)中護(hù)理措施能為開展間接血流重建術(shù)保駕護(hù)航，并對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

［1］Luk Y S，Man E M，Sy A N..Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries［J］.Singapore Med J，2010，51（9）：163－165.

［2］戴冬偉，趙文元，劉建民.煙霧病臨床診療進(jìn)展［J］.中華腦血管病雜志，2009，3（6）：309－315.

［3］Duan L，Bao X Y，Yang W Z，et al.Moyamoya disease in China：Its clinical features and outcomes［J］.Stroke.2012，43（1）：56－60.

［4］孫晶晶，蘇露露，張艷.煙霧病的手術(shù)配合體會(huì)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（1）：232－233.

［5］戴冬偉，趙文元，許奕，等.頭顱CT灌注成像對(duì)煙霧病行間接血流重建術(shù)的療效評(píng)價(jià)［J］.中華腦血管病雜志，2011，5（3）：210－215.

［6］徐艷.煙霧病手術(shù)治療的配合體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，7（33）：4185－4187.

［7］戴冬偉，趙文元，許奕，等.煙霧病顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（5）：446－449.

10.3969／j.issn.1008－9993.2013.18.014

R561.1＋.2

A

1008－9993（2013）18－0038－02

2013－02－27

2013－07－28

國(guó)家自然科學(xué)基金（81271271）

羌虹，本科，主管護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理管理工作

戴冬偉，E－mail：daidw＠qq.com

（本文編輯：沈園園）