劉珊珊，王蓓

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 護理部，上海200003）

慢性心力衰竭患者自我管理的研究現(xiàn)狀

劉珊珊，王蓓

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 護理部，上海200003）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是常見的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段，其病死率占同期心血管病的40%，患者出院后30d內(nèi)再入院率可高達27%［1］。并且隨著老齡社會的迅速到來和心臟診療技術(shù)的發(fā)展，CHF患者的數(shù)量也在急劇上升，這給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。但是，國外研究［2］發(fā)現(xiàn)，早期CHF患者出院后3～6個月內(nèi)再住院的患者中，50%通過干預(yù)可免于再次住院。因此，如何幫助患者長期、有效地自我管理疾病、改善疾病預(yù)后，從而降低再入院率和醫(yī)療負擔，已成為人們關(guān)注的重點。本文就CHF患者自我管理的內(nèi)涵、任務(wù)界定及對策研究等綜述如下。

1 CHF患者自我管理概述

1.1 CHF患者自我管理的內(nèi)涵 CHF患者自我管理的研究經(jīng)歷了從依從性、自我護理到自我管理的演變過程?，F(xiàn)有的CHF自我管理的研究中，多將自我護理和自我管理混用，依從性問題一直貫穿于自我管理和自我護理研究中。但從自我管理和自我護理的研究側(cè)重點來看，兩者并不完全相同。20世紀80年代，Riegel將自我護理應(yīng)用于CHF的研究，將自我護理的支持者擴展至所有的健康照護者，并且認為心力衰竭的自我護理包括自我護理的維持、自我護理的監(jiān)測和自我護理的管理，強調(diào)自我護理的過程［3］。90年代美國斯坦福大學(xué)Lorig主持的慢性病 自 我管 理 項 目 （chronic disease self－management program，CDSMP）則更加注重自我管理能力的提高，強調(diào)患者在疾病管理中的作用，以自身感受為依據(jù)進行目標管理，做好疾病、角色和情緒管理，以維持機體的平衡。兩者都是在照護者的建議下，強調(diào)患者在疾病管理中應(yīng)當積極參與，關(guān)注個體變化（自我監(jiān)測）并采取相應(yīng)的應(yīng)對行為［4］。但自我管理不僅注重疾病管理的過程，還強調(diào)患者應(yīng)當對維持其社會角色和情緒管理負責，主動應(yīng)用自我管理技能提高自我護理的水平。

目前認為，CHF的自我管理是以慢性病的自我管理為指導(dǎo)，并在Rigel等自我護理的研究基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。另外，以自我效能為框架設(shè)計的自我管理可以提高患者的自信心，促進依從性的提高和行為的轉(zhuǎn)變，解決自我護理中的難題。

1.2 CHF患者自我管理的任務(wù) 美國加州大學(xué)護理學(xué)院將CHF患者自我管理的任務(wù)（或目標）歸結(jié)為以下3個方面［5］。（1）疾病管理（medical management）：指患者管理自身疾病的能力，如服藥、低鹽飲食、適度鍛煉、自我監(jiān)測。（2）角色管理（role management）：指患者在工作、家庭和朋友中保持新的角色，繼續(xù)正常生活。如由于疾病引起的功能受限，使患者原有的生存狀態(tài)被打亂，患者如何進行角色調(diào)整以適應(yīng)病情的需要。（3）情緒管理（emotional management）：指患者能夠處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種負性情緒，如憤怒、恐懼、悲傷和抑郁等。疾病管理、角色管理和情緒管理三者是相互聯(lián)系、相互影響的，是維持患者良好生活質(zhì)量必不可少的三個部分；此外，社會支持是心力衰竭患者自我管理必不可少的堅強后盾。

2 CHF自我管理對策研究

2.1 運動康復(fù)管理 大量的流行病學(xué)研究顯示，適宜的運動對心血管病患者的康復(fù)有重要作用［6］。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）指南中推薦心力衰竭患者及有早期心力衰竭癥狀和左心室射血分數(shù)降低的患者進行運動康復(fù)［7］。長期堅持運動能改善心功能和生活質(zhì)量［8－9］，但由于CHF患者存在不同程度的體力活動受限和運動耐力降低，患者多不能按計劃完成訓(xùn)練，運動依從性較低。研究［10］顯示，基于社區(qū)和家庭的心臟康復(fù)程序是安全而有效的，而且可以提高患者的參與率；而基于社區(qū)的電子檔案、責任制護理、各種公益活動可以提高患者的依從性［11］。但是在現(xiàn)實生活中，康復(fù)運動的依從性仍然是CHF自我管理的難題。

2.2 低鹽飲食管理 飲食中鹽的控制對CHF患者的病情管理有十分重要的意義，是高血壓所致及診斷有水鈉潴留的CHF患者飲食處方的核心內(nèi)容［12］。國外研究［13］發(fā)現(xiàn)，飲食中鹽攝入知識的缺乏是患者出院后90d內(nèi)再入院的獨立危險因素，因此，限鹽飲食是大多數(shù)心力衰竭患者必須的飲食干預(yù)方法。

但在常規(guī)CHF飲食指導(dǎo)下，患者低鹽飲食的實施效果并不理想。Henriette等［14］對常規(guī)CHF飲食指導(dǎo)與強調(diào)限鹽限水飲食指導(dǎo)的效果進行前瞻性對照研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)飲食指導(dǎo)組（25%）相比，強化組有57%的患者尿鈉排除減少25%?？梢姡瑧?yīng)注意強化低鹽飲食健康教育的效果，使患者真正改變不良的飲食習慣。但目前以護士為主導(dǎo)的限鹽限水健康教育的實施情況、患者對限鹽限水疾病知識的認識及遵從情況、限鹽限水對患者生活質(zhì)量的影響等方面的研究仍較少。

2.3 藥物管理 在現(xiàn)有的醫(yī)療水平下，已經(jīng)能通過規(guī)范的藥物治療和積極的自我管理使患者的心力衰竭癥狀控制在穩(wěn)定狀態(tài)，當然，堅持終身服藥是患者控制病情所必須的。服藥不依從可以增加患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費用，使其生活質(zhì)量下降［15－16］。在我國，CHF患者的服藥依從性較差，這與CHF患者的心功能狀況、疾病及用藥知識、服藥相關(guān)信念、家庭支持等因素有關(guān)［17－18］。國外相關(guān)研究［19］也認為，服藥不依從與社會經(jīng)濟、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、患者的病情、治療等因素有關(guān)?？梢?，服藥依從性是一個多維度的問題，對藥物管理的干預(yù)必須是多學(xué)科、多層面的，是能針對相關(guān)因素各個方面的綜合干預(yù)方法。

另外，根據(jù)自我管理的概念，患者對治療計劃的自我調(diào)節(jié)是其自我管理的重要能力之一，對藥物（利尿劑）的調(diào)節(jié)顯得尤為重要。Jones等［20］發(fā)現(xiàn)，堅持監(jiān)測體質(zhì)量并以此為基礎(chǔ)自我調(diào)節(jié)利尿劑的使用，能降低患者的就診率或入院率，長期堅持可以減低心力衰竭患者的病死率。

2.4 癥狀監(jiān)測管理 癥狀監(jiān)測能使心力衰竭患者提前預(yù)知疾病的進展，防止心臟惡性事件的發(fā)生，降低再入院率及病死率。監(jiān)測的方法有監(jiān)測手冊和監(jiān)測日記、電話隨訪和遠程監(jiān)控等。CHF患者監(jiān)測重點為體質(zhì)量、液體和鹽的攝入量、有無水腫及呼吸困難、藥物依從性等。

監(jiān)測日記和監(jiān)測手冊在CHF患者中的使用效果并不理想。Walker［21］對30例CHF患者進行為期4周的前后對照研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測日記對改善患者的自護能力和生活質(zhì)量沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，Megan等［22］對20例CHF患者的干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，雖然干預(yù)措施提高了患者對體質(zhì)量及液體入量的監(jiān)測依從性，但有些患者并沒有對體質(zhì)量變化做出適當?shù)恼{(diào)整，如咨詢醫(yī)務(wù)人員、調(diào)整利尿劑的使用等?？梢?，臨床工作人員有必要教會患者通過監(jiān)測數(shù)據(jù)提升自我管理的能力；此外，對監(jiān)測日記的適用群體、效果、實用性等問題還需在擴大樣本量的基礎(chǔ)上進行深入細致的研究。

Inglis等［23］對30個關(guān)于結(jié)構(gòu)性的電話隨訪和遠程監(jiān)控的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)性的電話隨訪和遠程監(jiān)控對降低患者的再入院率、改善生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費用有一定作用，并且這種方法對于絕大多數(shù)老年人來說簡便和易于操作；但是對于電話隨訪和遠程監(jiān)控的間期、花費的效率和合理的模式等問題尚無結(jié)論。

2.5 社會支持和情緒管理 社會支持是個體對想得到或可以得到的外界支持的感知。對于患者而言，社會支持是患者對來源于家人、朋友、醫(yī)務(wù)人員等群體的認知支持、情感支持和行為支持的感知。社會支持對患者得病后的角色適應(yīng)、維持良好的家庭社會生活、保持良好的心情有著十分重要的作用。CHF患者大多為老年人，有不同程度的感知、記憶損害和喪失，在疾病自我管理方面有不同程度的障礙，社會支持對此類群體顯得尤為重要。Lucinda等［24］對2000－2010年發(fā)表的相關(guān)文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)社會支持對心力衰竭患者維持良好的心理狀態(tài)有著積極的作用和影響。Tsuchihashi－Makaya等［25］對129例心力衰竭患者的前瞻性調(diào)查研究更是發(fā)現(xiàn)，焦慮和低社會支持是CHF患者再入院的獨立危險因素，直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。

3 展望

目前，自我管理已在糖尿病、高血壓、哮喘等多種慢性病中得到深入的研究且取得很大的成效，并在美國、加拿大等國家得到推廣。事實證明，以自我效能為框架的自我管理策略對慢性病的照護有重大意義。但目前對CHF患者基于自我效能的自我管理的研究尚少，CHF自我效能的測評工具、基于自我效能的自我管理干預(yù)將是今后研究的熱點。另外，國外已有學(xué)者將姑息照護引入CHF等慢性病的綜合照護中，對減輕心力衰竭癥狀、改善患者滿意度、減少醫(yī)療費用有重要意義，這對我國CHF的研究具有指導(dǎo)和借鑒作用。

慢性心力衰竭；自我管理；自我護理；自我效能

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2013－02－18

2013－07－25

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院院級課題基金（2012022804）

劉珊珊，碩士在讀，護士，主要從事心血管護理研究

王蓓，E－mail：beiwang2002cn＠yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.18.008

R541.6

A

1008－9993（2013）18－0022－03

仇瑤琴）