許萬堂 綜述，何劍鋒 審校

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科 408400）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）系血液系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，主要以老年人多見，MM主要損害骨質，造成溶骨，若脊柱受到侵害時，常表現(xiàn)為腰背部疼痛，且大多數(shù)患者疼痛劇烈，難以忍受［1］。目前多發(fā)性骨髓瘤的治療大多數(shù)以內科化療為主［2］，隨著外科技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療的日益興盛，經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術的日漸成熟，現(xiàn)已應用于治療脊柱多發(fā)性骨髓瘤上，且有不少成功的案例，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）

經(jīng)皮椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是法國放射科醫(yī)生Galibert和Deramond發(fā)明的手術方法［3］，俗稱骨水泥注射治療，在影像系統(tǒng)的輔助下，在局部麻醉下，通過皮膚和椎弓根用較細的骨穿針插入骨折椎體，向椎體注射醫(yī)用骨水泥（通常為聚甲基丙烯酸甲酯），數(shù)分鐘后，骨水泥凝固。PVP術無須切開皮膚，僅穿刺針大小的傷口，且手術過程中出血少，整個手術一般控制在1h之內。

根據(jù)目前的研究認為，PVP術的治療原理主要有以下3個方面：首先是機械穩(wěn)定，即骨水泥穩(wěn)定和加固了椎體，像黏合劑一樣將骨折部分黏合在一起，使其固定，這樣防止了骨折部位的相對運動對末梢神經(jīng)造成的刺激，從而達到了止痛的作用。許多體外實驗已經(jīng)證實椎體內注射骨水泥后能增加骨折部位的強度［4］，鄧忠良等［5］報道，即便注射0.5mL 少量的骨水泥，也可以起到止痛作用。其次是溫度損傷止痛，PMMA在聚合過程中，最高溫度可達122℃，這足以對組織造成損傷，從而摧毀“疼痛感受器”和周圍腫瘤組織?；诖?，PMMA產(chǎn)熱造成神經(jīng)末梢熱損傷就被認為可能是止痛的機制。還有就是化學作用，雖然甲基丙烯酸甲酯（methylmethacrylate，MMA）是有毒性的［6］，但有人認為骨水泥的毒性作用也可殺傷腫瘤細胞。

PVP的絕對禁忌證為硬膜外膿腫、敗血癥、椎體骨髓炎、椎間盤炎、凝血功能異常、嚴重的心肺疾病、椎體骨折引起嚴重的脊髓壓迫癥狀等［7］。但也有學者認為脊髓壓迫癥狀不應視為絕對禁忌證，因為PVP雖然不能延緩脊髓受壓所致的癱瘓，但是可以減輕疼痛，避免長期臥床，減少長期臥床的并發(fā)癥，提高生存質量［8］。PVP相對禁忌證為急性椎體骨折及椎體高度的完全喪失［7］。

2 經(jīng)皮椎體后凸成形術

經(jīng)皮脊柱后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在PVP的基礎上發(fā)展而來的［9］，與PVP的主要區(qū)別為在穿刺成功后，利用可擴張球囊抬升終板，從而恢復椎體的高度，然后在球囊擴張形成的空腔中注射骨水泥，從而達到穩(wěn)定的作用。這樣骨折椎體被固定并恢復原有或近似原有的高度，從而糾正脊柱畸形，使其盡可能達到正常的脊柱生理彎曲程度，這樣使患者疼痛等癥狀得到較大程度的緩解。

PKP與PVP相比具有以下優(yōu)點：（1）PKP由于擴張氣囊的作用可以較PVP更大程度地恢復骨折椎體的原有高度，有研究表明PKP可以使骨折椎體恢復原有97%的高度，而PVP只能恢復30%左右［9］；（2）PKP相比PVP還可以更好地增加椎體的穩(wěn)定性；（3）PKP是在球囊擴張骨折椎體后注射骨水泥的，這樣注入骨水泥時所需的壓力就很小，而且膨脹的氣囊可以壓縮骨小梁而封閉骨水泥滲漏的潛在通道，這樣相比PVP，PKP發(fā)生骨水泥的滲漏的可能性大大降低［10］。當然PKP與PVP相比也存在一些缺點和不足，包括費用昂貴、球囊擴張時患者有時有劇烈疼痛，手術時間相對較長及手術時所需顯影劑對患者來說有過敏的可能等。

PKP在治療椎體腫瘤方面的適應證與PVP相似，主要包括腫瘤瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛和新鮮的椎體病理性壓縮骨折等。PKP的禁忌證也與PVP相似，還包括妊娠、顯影對比劑過敏、椎體粉碎性骨折、成骨性病變等［11］。

目前兩種方法都廣泛在臨床上應用，并都取得了令人滿意的臨床效果，對骨質疏松性骨折的疼痛緩解率在90%以上，腫瘤性骨折疼痛緩解率在85%以上，90%以上的患者術后2d下床活動。但Diamond等［12］在一項前瞻性非隨機研究中，比較55例接受了椎體成形術的患者和24例拒絕做椎體成形術的患者，雖然在24h內接受手術的患者疼痛緩解明顯，但在6周后，手術者和非手術者之間身體功能沒有明顯差異，疼痛緩解差異性不明顯。然而，在這項研究中，拒絕手術的患者對手術的偏見性對結果的影響可能性較大。

3 多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤患者79%臨床表現(xiàn)為疼痛，常見部位為背、腰骶部和胸肋骨，若為局部突然劇痛和壓痛往往提示病理性骨折［13］，傳統(tǒng)治療方案主要為化療及放療，在治療過程中患者可能出現(xiàn)感染、骨骼損害、高鈣血癥等一系列的并發(fā)癥［14］。目前隨著治療技術的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了放射性核素治療、靶向治療、干細胞移植等新療法［15－17］，且效果令人欣慰。但不管哪種內科治療方案，在治療過程中，患者常常需忍受劇烈的骨痛，即使內科治療效果明顯，由于骨痛，患者的生存質量也受到嚴重的影響。以前，對于多發(fā)性骨髓瘤患者所出現(xiàn)的疼痛，常用鎮(zhèn)痛藥物，止痛效果隨時間和病情的進展會大大減低，此外，對于溶骨及骨質疏松的治療也僅限于常規(guī)強化骨質和促進骨質生長?，F(xiàn)今，由于骨科微創(chuàng)手術的發(fā)展，多發(fā)性骨髓瘤患者也逐漸接受外科治療。

4 治 療

PVP術最開始設計時是針對脊柱腫瘤的治療［18］，后發(fā)現(xiàn)治療脊柱壓縮性骨折效果令人滿意，遂逐漸被發(fā)展和應用。李西城和郭衛(wèi)［19］提出外科治療多發(fā)性骨髓瘤的前提應為微創(chuàng)治療，其手術適應證應嚴格把握，包括：（1）其他方法難以治療的疼痛；（2）伴有神經(jīng)壓迫癥狀；（3）預防和治療病理性骨折；（4）局部病灶巨大，并且造成嚴重的功能障礙；（5）原發(fā)灶不明確的單發(fā)椎體骨髓瘤。利用經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術治療脊柱多發(fā)性骨髓瘤，首先應通過檢查如MRI等確定患者疼痛的具體位置，以及椎體破壞的程度，看有無椎體壓縮及多個階段的侵害，嚴格把握手術指征。對于節(jié)段破壞明顯，無明顯椎體壓縮或者為陳舊性的椎體壓縮性骨折的患者可采用PVP術，對于發(fā)現(xiàn)有新鮮病理性骨折，且嚴重影響脊柱生理功能時可考慮采用PKP術，但治療的目的主要為穩(wěn)定脊柱，防止進一步壓縮及塌陷，最重要的還是止痛，提高患者的生活質量，幫助其更好地進行內科治療。

5 結 論

5.1 Galibert等［3］首先應用PVP技術治療椎體血管瘤，且取得滿意的效果，20世紀90年代，PVP術開始應用于骨質疏松椎體壓縮性骨折的治療上，結果也是令人欣慰。隨著技術不斷的發(fā)展，近幾年該技術發(fā)展迅猛。PVP術能有效增加椎體強度，緩解疼痛癥狀。PKP術是20世紀90年代末期發(fā)展起來的，是椎體成形術與球囊擴張血管成形術結合的產(chǎn)物［9］。其對新鮮的壓縮性骨折能恢復椎體高度，加強椎體強度，止痛，防止脊柱椎體進一步壓縮。目前，骨水泥填充物在凝固中能產(chǎn)生100℃左右高熱，在注入椎體后產(chǎn)生的熱量可以殺死腫瘤細胞，從而達到止痛的作用。此外，PKP術時，在球囊擴張椎體時，壓迫周圍血管、神經(jīng)也能達到止痛的作用。

5.2 對于骨質疏松等導致病理性骨折導致的腰背部疼痛治療有效，張音和潘駿［20］研究發(fā)現(xiàn)，16例 MM合并脊柱骨折的患者采用MM治療后，疼痛效果明顯改善，患者生活質量提高。何幫劍和童培建［21］對10例MM患者采用PKP治療效果也讓人欣慰。陳杰等［22］除對脊柱骨折采取外科治療外，對于四肢及骨盆有病變的MM患者采用外科干預后，患者術前疼痛也明顯緩解。由此可以看出，對于MM患者合并骨質破壞和出現(xiàn)疼痛時，外科治療不失為一種較為理想的方法，其實外科治療的目的不在于完全清除病灶，主要的是緩解患者疼痛，使其更好地承受化療，提高生活質量。

5.3 有學者指出［23］，在多發(fā)性骨髓瘤外科治療上，尤其是PVP和PKP術治療脊柱多發(fā)性骨髓瘤，對患者生存期的影響不大，也就是說，對于多發(fā)性骨髓瘤患者，接受手術及非手術，其生存期限無明顯延長，但從近期臨床效果研究上來看，其疼痛指數(shù)及生活質量有明顯的改善。

經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術從最初用于治療頸椎血管瘤產(chǎn)生，后逐漸發(fā)展并廣泛應用于治療骨質疏松椎體壓縮性骨折上，效果令人滿意，并越來越多地用于其他脊柱椎體疾病的治療，Kremer等［24］指出PVP術及PKP術可應于治療脊柱椎體靜止期的腫瘤，應嚴格把握手術指征。所以經(jīng)皮椎體成形術與經(jīng)皮椎體后凸成形術在治療脊柱椎體多發(fā)性骨髓瘤上前景可觀，尤其是可以配合內科治療，輔助患者能完成內科的系統(tǒng)治療，減輕患者的疼痛，提高患者的生存質量。

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