劉劍榮，廖永強(qiáng)（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 337055）

D－二聚體的生成反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，在各種血栓形成性疾病及生理性高凝狀態(tài)時(shí)均有升高。近年來(lái)隨著研究的不斷深入，D－二聚體在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并且在惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病血管性病變、妊娠高血壓綜合征等疾病的病情嚴(yán)重程度、發(fā)展變化、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床價(jià)值，特別在深靜脈血栓形成和肺栓塞中已將其作為首選指標(biāo)之一。本文選擇D－二聚體異常幾種常見(jiàn)病，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月已確診的本院住院病例治療前送檢的標(biāo)本860例，來(lái)源于男性患者520例，女性患者340例。

1.2 儀器與試劑 使用上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司試劑在STAGO全自動(dòng)血凝分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法 采集患者靜脈血與0.109mol／L的枸櫞酸鈉按9∶1混合均勻，以3 000r／min離心15min，收集上層血漿，在2～3h內(nèi)嚴(yán)格按照上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司試劑說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。健康成人D－二聚體含量是0～0.50mg／L，超過(guò)0.50 mg／L為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2011年1月至2012年1月本院住院及門診血清D－二聚體含量異?；颊?60例，年齡8～86歲，平均年齡47歲。8～29歲占15.0%，30～59歲占30.0%，60及60歲以上占55.0%。其中心血管疾病280例（32.6%）、肺栓塞210例（24.4%）、腎病綜合征70例（8.1%）、肝硬化50例（5.8%）、妊娠高血壓綜合征50例（5.8%）、惡性腫瘤46例（5.4%）、其他34例（3.9%）。

3 討 論

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)。在纖溶過(guò)程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出纖維蛋白肽（A和B），剩余的可溶性纖維蛋白單體，在因子Ⅻa作用下，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解過(guò)程中，釋放的碎片進(jìn)一步降解為最小片段D－二聚體。在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強(qiáng)，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D－二聚體含量增加。D－二聚體水平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生[1]，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子指標(biāo)。

心血管疾病由于血管壁的損傷、血小板的激活、凝血機(jī)制的亢進(jìn)及血液狀態(tài)的變化，使循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常凝塊，堵塞部分或全部血管腔導(dǎo)致急性心肌梗死或腦梗死，引起D－二聚體含量升高。腦梗死D－二聚體檢測(cè)結(jié)果及陽(yáng)性率最高。有資料顯示其含量與梗死面灶的體積及病情輕重呈明顯正相關(guān)。動(dòng)態(tài)測(cè)定血漿D－二聚體含量可作為急性腦梗死病程判斷及療效觀察的有用指標(biāo)[2]。本研究D－二聚體異?；颊咝哪X血管疾病所占比例高達(dá)32.6%，與李蘇婭[3]報(bào)道一致。

急性肺栓塞是臨床急癥之一，若能早期診斷治療，可挽救80%以上患者的生命。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，因其為侵入性檢查，非常規(guī)所能應(yīng)用。肺灌注顯像作為非侵入性檢查方法，對(duì)該病診斷的符合率達(dá)70%～80%，但因經(jīng)濟(jì)或設(shè)備條件等原因，也難常規(guī)應(yīng)用。目前研究表明，測(cè)定D－二聚體是一種最簡(jiǎn)便、可靠的急性肺栓塞篩選方法[4]。

腎病綜合征引起D－二聚體升高的主要原因是免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活了血小板和凝血系統(tǒng)。其次加上利尿劑、激素的應(yīng)用，使血漿有效容量減少，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)產(chǎn)生大量交聯(lián)纖維蛋白，纖溶酶活性繼發(fā)性增高，導(dǎo)致D－二聚體增高。

肝硬化患者在肝細(xì)胞受損引起出血的同時(shí)，提示可能有一種隱匿性彌散性血管內(nèi)凝血過(guò)程的存在。其機(jī)制可能為肝硬化患者在病程發(fā)展過(guò)程中肝細(xì)胞大量破壞，肝炎病毒和／或免疫反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，從而使內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)激活，而肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損，清除內(nèi)毒素、來(lái)自腸道細(xì)菌以及活化凝血因子的功能下或喪失，肝細(xì)胞合成凝血因子和抗凝蛋白的能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致凝血和抗凝基質(zhì)紊亂，并激發(fā)纖溶亢進(jìn)[5]。D－二聚體升高與肝臟疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

妊娠高血壓綜合征患者由于小動(dòng)脈痙攣、胎兒缺血，絨毛壞死，凝血因子活動(dòng)增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，在凝血的同時(shí)，激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，繼發(fā)性纖溶活動(dòng)也開(kāi)始，使血中D－二聚體含量明顯升高。對(duì)妊娠高血壓綜合征患者血漿D－二聚體的測(cè)定結(jié)果表明，妊娠高血壓綜合征患者血漿D－二聚體高于正常晚孕婦女，而且隨病情的發(fā)展而明顯升高[6]，故認(rèn)為D－二聚體升高是妊娠高血壓綜合征導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)最早出現(xiàn)的陽(yáng)性指標(biāo)。如在DIC早期高凝狀態(tài)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D－二聚體值，對(duì)其作出及時(shí)的診斷、及早的處理是阻斷DIC過(guò)程、避免DIC產(chǎn)生的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。所以動(dòng)態(tài)觀察妊娠高血壓綜合征患者D－二聚體的變化可監(jiān)測(cè)患者血液的纖溶狀態(tài)，對(duì)妊娠高血壓綜合征的早期診斷及病情發(fā)展的預(yù)測(cè)有重要意義。

大量臨床資料證明，惡性腫瘤存在纖溶活性亢進(jìn)，這與惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶解酶激酶有關(guān)，并可分泌大量纖維蛋白原激活物，其主要類型是尿激酶型，能導(dǎo)致局部纖維蛋白溶解，使D－二聚體水平升高。D－二聚體含量與惡性腫瘤病情進(jìn)展有相關(guān)性。有研究對(duì)常見(jiàn)惡性腫瘤患者治療前血漿D－二聚體陽(yáng)性檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血漿D－二聚體陽(yáng)性率均高于健康對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同惡性腫瘤血漿D－二聚體陽(yáng)性率有差別[7]，肝癌、肺癌和宮頸癌陽(yáng)性率明顯高于直腸癌，并發(fā)血栓性疾病的可能性較高，并且纖溶的激活及D－二聚體的增高與預(yù)后相關(guān)。

D－二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其水平的增高反映著繼發(fā)性纖溶的增強(qiáng)，在臨床上已被視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。動(dòng)態(tài)觀察患者體內(nèi)的D－二聚體水平變化，對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷及預(yù)后判斷有一定實(shí)用價(jià)值。

[1]Greensberg CS，Devinc DV，Grace KM，et al.Measurement of plasma fibrin D－dimer levels with the use on a monoclonal antibody coupled latex beads[J].Am J Clin Pathol，1987，87：94－96.

[2]馮清洲.急性腦梗死D－二聚體測(cè)定的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，10（7）：10－12.

[3]李蘇婭.2 443例血漿D－二聚體異常的臨床意義探討[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（5）：38.

[4]翟航榮，趙偉男，王利全.D－二聚體在診斷肺栓塞中的價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（4）：20－21.

[5]Violi F，F(xiàn)erro D，Baili S，et al.Association between low grade disseminated intravascular coagulation and endotoxemia in patients with live cirrhosis[J].Castroente rology，1955，109（2）：531－539.

[6]李雅麗.測(cè)定妊高征中D－二聚體的臨床意義[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2003，13（5）：668.

[7]胡志德，于璐璐.5種惡性腫瘤患者血漿D－二聚體陽(yáng)性檢出率比較[J].血栓與止血，2006，12（6）：262－263.