余慧君，古津賢

（天津醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070）

ICU（重癥監(jiān)護(hù)治療病房）是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療理論和醫(yī)療設(shè)備對重癥和大手術(shù)后患者進(jìn)行集中監(jiān)測和強(qiáng)化治療的一種特殊形式，其在搶救危重患者中起著重要的作用。近年來，由于人們觀念上的變化，ICU放棄治療成為臨床實(shí)踐中的焦點(diǎn)問題。立法層面上ICU放棄治療相關(guān)立法的滯后，ICU放棄治療的權(quán)利主體，患者及其親屬的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)并沒有得到明確的規(guī)定，這不利于ICU放棄治療的合法化和有序化進(jìn)行，為進(jìn)一步規(guī)范ICU放棄治療的醫(yī)療行為，促進(jìn)和諧良好的醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，確保ICU放棄治療實(shí)施中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)的實(shí)現(xiàn)，本文拋磚引玉就ICU放棄治療的立法問題進(jìn)行探討，以期對ICU放棄治療的醫(yī)療和司法實(shí)踐有所幫助。

一、ICU放棄治療的學(xué)理地位

（一）ICU放棄治療的概念

放棄治療是指醫(yī)生根據(jù)患者、患者家屬的決定對身患絕癥，沒有治愈可能和治療價(jià)值的病人終止維持其生命的醫(yī)療的行為（不作為）。ICU放棄治療主要針對兩類人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”；二是癌癥晚期臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人①[1]。ICU放棄治療是指放棄ICU相關(guān)的維生措施，如機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，也就是放棄以心肺復(fù)蘇為主的相關(guān)措施。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，ICU放棄治療放棄的僅僅是某些特殊的醫(yī)學(xué)手段，而絕非治病救人的責(zé)任及對患者的關(guān)懷[2]?；谌说乐髁x思想，對于被采取放棄治療的患者應(yīng)給予良好的護(hù)理醫(yī)療和完善的臨終關(guān)懷，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)痛劑等的使用，讓患者在臨終階段減輕疾病痛苦。

（二）ICU放棄治療的學(xué)理地位

ICU放棄治療在學(xué)理上的地位是安樂死的一種，即消極安樂死。安樂死是指對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下無可挽救其生命的瀕死病人，醫(yī)生在患者本人或者其近親屬真誠委托的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦而采取適當(dāng)措施，提前結(jié)束患者生命的行為。安樂死能否合法化一直是法學(xué)界爭論的焦點(diǎn)，但消極安樂死在世界各國已經(jīng)獲得倫理和法律的普遍認(rèn)可，在美國消極安樂死因患者知情同意權(quán)而獲得合法地位，并具體表現(xiàn)為患者拒絕維生治療權(quán)；在臺灣地區(qū)消極安樂死因《安寧緩和醫(yī)療條例》特別立法而合法；在我國放棄治療特別是ICU病房的放棄治療問題早就引起法學(xué)界的廣泛關(guān)注。

二、ICU放棄治療的現(xiàn)狀

（一）我國ICU放棄治療現(xiàn)狀

關(guān)于ICU放棄治療的相關(guān)法律問題，我國立法并沒有明確規(guī)定，但對患者生命權(quán)的重視在相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中都有體現(xiàn)；并且，2006年，為促進(jìn)我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的組織與管理，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定了《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》。2009年，為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理使用醫(yī)療資源，衛(wèi)生部頒布了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》。兩部指南對ICU的收治范圍和應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU的患者做出了規(guī)定。

我國現(xiàn)階段放棄治療在社會生活中的表現(xiàn)為患者出院回家，出現(xiàn)了臨終患者等待死亡的現(xiàn)象，而在這個(gè)過程中患者必定會遭受身體和精神上的雙重折磨，患者在經(jīng)歷死亡的過程中不得不去面對病痛，對其家屬也造成身體和心理的雙重壓力，這種方式使得人的死亡失去尊嚴(yán)，也不符合人道主義思想。

（二）域外及我國臺灣地區(qū)放棄治療的現(xiàn)狀

美國加州自然死亡法案于1976年制定并于1977年1月1日公布施行，對患者具有維生醫(yī)療決定權(quán)利予以特別立法，也是世界上第一部對患者拒絕維生治療權(quán)予以規(guī)定的法案。

澳大利亞南澳洲自然死亡法案規(guī)定，有意識能力的成年人，可以在另外二人的見證下，簽署一份預(yù)先放棄醫(yī)療同意書，聲明以后若罹患末期絕癥，可以選擇不依賴醫(yī)療維生的功能作為存活方式。

臺灣地區(qū)于2000年通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，其目的即是為尊重不可治愈末期病人之醫(yī)療意愿及保障其權(quán)益。安寧緩和醫(yī)療是指為減輕或免除末期病人②之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護(hù)，或不施行心肺復(fù)蘇術(shù)③。對末期病人實(shí)施安寧緩和醫(yī)療，其所追求的不是死亡之結(jié)果（因?yàn)槟┢诓∪说乃劳鲆巡豢杀苊猓?，而追求的是通過醫(yī)療手段避免病人無意義的痛苦狀況，即是對死亡時(shí)間和方法的一種選擇[3]?！栋矊幘徍歪t(yī)療條例》主要規(guī)定，末期病人得立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療；二十歲以上具完全行為能力之人，得預(yù)立意愿書，意愿人得預(yù)立醫(yī)療委托代理人，并以書面載明委任意旨，于其無法表達(dá)意愿時(shí)，由代理人代為簽署；未成年人簽署意愿書時(shí)，應(yīng)得其法定代理人之同意；末期病人意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿時(shí)，意愿書由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿前明示之意思表示相反。

三、ICU放棄治療存在的法律問題

（一）ICU放棄治療的法律論理

1.拒絕維生治療權(quán)—國外及臺灣地區(qū)

美國新澤西州最高法院判決植物人昆蘭可以撤出人工呼吸器，認(rèn)為美國聯(lián)邦憲法規(guī)定的隱私權(quán)中即包含了拒絕維生醫(yī)療的權(quán)利，且不因患者無行為能力而喪失該權(quán)利，此時(shí)可由其父親代為行使該權(quán)利，該案例是美國法院首度承認(rèn)患者可以拒絕維生醫(yī)療，昆蘭案也促進(jìn)了加州自然死亡法案的公布施行，拒絕維生治療權(quán)在美國因患者的知情同意權(quán)而獲得合法地位。

臺灣地區(qū)于2000年通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，該法規(guī)定末期病人得立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療，也即賦予意愿人拒絕維生治療的權(quán)利。

2.我國ICU放棄治療的法律定性

我國雖有《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》和《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》對ICU相關(guān)問題予以規(guī)定，但是其中并沒有對放棄治療做出直接的法律定性。我國《民法通則》第54條規(guī)定“民事法律行為是公民或法人設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利和民事義務(wù)的合法行為?！泵袷路尚袨榈臉?gòu)成要件包括，行為人具有相應(yīng)的民事行為能力、意思表示真實(shí)以及不違反法律或者社會公共利益。因此，放棄治療應(yīng)為具有相應(yīng)的民事行為能力的權(quán)利主體在不違反法律或者社會公共利益的前提下做出的真實(shí)有效的意思表示，屬于民事法律行為。從醫(yī)療法律關(guān)系的角度看，醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的主體是患者與醫(yī)方，這種關(guān)系是建立在平等基礎(chǔ)上的，是根據(jù)醫(yī)患雙方的相互約定而產(chǎn)生，醫(yī)患雙方根據(jù)約定內(nèi)容各自享有權(quán)利，并且承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。

（二）ICU放棄治療中醫(yī)患之間的法律關(guān)系

1.ICU放棄治療中法律關(guān)系的概述

法律關(guān)系是在法律規(guī)范調(diào)整社會關(guān)系的過程中所形成的人們之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。ICU放棄治療中醫(yī)患法律關(guān)系即是在法律規(guī)范調(diào)整醫(yī)療法律關(guān)系的過程中所形成的醫(yī)方與患方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；不同于一般的醫(yī)療法律關(guān)系，由于ICU放棄治療對象的特殊性，如患者失去意識或難以明確表達(dá)自己真實(shí)意愿時(shí)其親屬有權(quán)作出決定。因此，患者親屬的高程度參與使得ICU放棄治療中法律關(guān)系具有其獨(dú)特性。由于我國目前沒有一部完整的醫(yī)事法律調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)患關(guān)系，對醫(yī)患關(guān)系尚未作出統(tǒng)一的定性。對醫(yī)患關(guān)系的法律定性目前有兩種不同學(xué)說，一種為醫(yī)療消費(fèi)說，認(rèn)為醫(yī)方是提供醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)營者，患方是接受服務(wù)的消費(fèi)者；另一種是醫(yī)療合同說，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是合同關(guān)系，雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成意思一致，醫(yī)患雙方按照合同的約定享有權(quán)利和履行義務(wù)[4]。實(shí)踐中多是將醫(yī)患之間法律關(guān)系定位為合同關(guān)系，對于相關(guān)問題則參照《合同法》解決。

2.ICU放棄治療中法律關(guān)系的主體、客體和內(nèi)容

法律關(guān)系主體是法律關(guān)系的參加者，即在法律關(guān)系中一定權(quán)利的享有者和一定義務(wù)的承擔(dān)者。在ICU放棄治療的醫(yī)患法律關(guān)系中，醫(yī)生和患者享有權(quán)利并且承擔(dān)義務(wù)，為法律關(guān)系的主體。醫(yī)患之間的法律地位具有平等性，即醫(yī)生和患者在參與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中的資格是平等的；患者能夠表達(dá)自己的真實(shí)意愿，在法律上直接體現(xiàn)為患者的知情同意權(quán)。醫(yī)患法律關(guān)系的客體是指法律關(guān)系主體之間權(quán)利和義務(wù)所指向的對象，即醫(yī)生提供而患者接受的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)患法律關(guān)系中，不僅要強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對患者的醫(yī)治，患者的積極配合也至關(guān)重要。醫(yī)患雙方在享有權(quán)利的同時(shí)積極承擔(dān)自己的義務(wù)是維護(hù)醫(yī)患關(guān)系良好發(fā)展的前提。由于ICU收治對象的特殊性，ICU醫(yī)患關(guān)系中往往涉及到多個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員，或者患者親屬，這也成為ICU醫(yī)患關(guān)系較為復(fù)雜的原因。

法律關(guān)系的內(nèi)容就是法律關(guān)系主體之間的法律權(quán)利和法律義務(wù)。在ICU醫(yī)患法律關(guān)系中，法律關(guān)系的內(nèi)容即為醫(yī)患雙方享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。患者方面，一方面患者享有生命健康權(quán)、身體權(quán)和知情同意權(quán)等；另一方面患者也需負(fù)擔(dān)提供醫(yī)療資料、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度與規(guī)定以及尊重醫(yī)務(wù)工作人員及他人，維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系的的義務(wù)[5]。醫(yī)生的處方權(quán)、緊急處置權(quán)和拒絕治療權(quán)等，在一定程度上，醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)是難以明顯區(qū)分的，比如醫(yī)生提供診療服務(wù)，是醫(yī)生的權(quán)利，但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制締約義務(wù)的角度講，也可以稱為是醫(yī)生的義務(wù)。

（三）ICU放棄治療中涉及的權(quán)利主體

1.患者及其家屬在ICU放棄治療中的法律地位

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在醫(yī)療行為中，患者及其近親屬享有知情同意權(quán)。

臺灣《安寧緩和醫(yī)療條例》第七條規(guī)定，末期病人意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿時(shí)，意愿書由其近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿前明示之意思表示相反。

正確的臨床決策必須有患者及家屬參與才能完美。而患者真正知情是正確決策的必備條件[6]。因此，患者或其近親屬有知情同意權(quán)，即如果要采取放棄治療的措施，患者或其近親屬都有權(quán)利知情并作出是否同意的選擇。但是，患者家屬的知情同意不可優(yōu)先于患者，不能違背患者在喪失決策能力前做出的真實(shí)意思表示。

2.代理者的法律地位

所謂代理放棄治療，指由患者的法定代理人或者授權(quán)委托的代理人就患者自身的醫(yī)療決策所作出的完全或部分放棄治療的決定[7]。法定代理人代理放棄治療是針對未成年人患者，這種情況在實(shí)踐中最常見；對于放棄治療的決定是否可以由患者委托授權(quán)的代理者做出，代理者的條件以及代理者決定的法律效力等問題也是法律必須予以解決的難題。比如實(shí)踐中律師的介入，律師介入民事行為已經(jīng)是非常普遍的事，而同意治療、拒絕治療以及放棄治療乃民事行為的一種，理應(yīng)適用法律有關(guān)民事行為的規(guī)定，也即委托第三人實(shí)施此項(xiàng)民事行為。

臺灣《安寧緩和醫(yī)療條例》第五條規(guī)定，二十歲以上具有完全行為能力人，得預(yù)立意愿書。并且，此意愿書意愿人得預(yù)立醫(yī)療委托代理人，并以書面載明委任意旨，于其無法表達(dá)意愿時(shí)，由代理人代為簽署。

3.醫(yī)務(wù)人員在ICU放棄治療中的法律地位

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

國際性立法文件《公民權(quán)利及政治權(quán)利公約》第6條規(guī)定：“任何人都有固有的生命權(quán)。生命權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。任何人都不得被武斷地剝奪生命權(quán)?！庇纱丝匆钥闯觯t(yī)生主動放棄治療不僅在國內(nèi)、在國際上也是沒有法律依據(jù)的。我國已經(jīng)加入了《公民權(quán)利及政治權(quán)利公約》，國家自然要承擔(dān)保護(hù)公民生命權(quán)的義務(wù)，也不得不干預(yù)哪些與之相違背的作為和不作為行為[8]。因此，未經(jīng)患者及其家屬的同意，ICU醫(yī)生無權(quán)主動放棄治療，否則將會直接與此公約相違背。

四、ICU放棄治療面臨的立法困境

（一）ICU放棄治療的權(quán)利主體不明確

根據(jù)現(xiàn)有法律，醫(yī)患之間的法律關(guān)系比照民事法律關(guān)系解決，醫(yī)療合同比照《合同法》解決，由于醫(yī)患法律關(guān)系和醫(yī)療合同本身的特殊性，ICU治療對象的獨(dú)特性，現(xiàn)有法律并不足以解決實(shí)踐當(dāng)中產(chǎn)生的問題。盡管患者享有自主決策權(quán)，但放棄治療牽涉多方關(guān)系和利益，權(quán)利主體的不明確會對ICU放棄治療的實(shí)施產(chǎn)生很大的阻礙。

《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》和《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》對ICU的收治范圍和應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU的患者做出了規(guī)定，但是這些規(guī)定是為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為而制定的行政法規(guī)，并沒有賦予患者拒絕維生治療的權(quán)利，《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》第十六條規(guī)定了重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治對象，第十七條則規(guī)定“下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科”，即規(guī)定的是醫(yī)方的單方放棄，將決定權(quán)完全交由醫(yī)方單獨(dú)行使，有欠妥當(dāng)。

（二）醫(yī)患雙方的權(quán)利存在沖突

《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》和《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的法律位階低于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定，對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》中放棄治療會與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中醫(yī)生的搶救義務(wù)相沖突。

醫(yī)患雙方權(quán)利沖突的焦點(diǎn)主要表現(xiàn)在醫(yī)生決策權(quán)與患者生命自主權(quán)之間的爭論[9]?；颊叩纳灾鳈?quán)有知情同意權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、治療決策選擇權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)等；而醫(yī)生則有根據(jù)患者病情正確診斷、科學(xué)判斷和評價(jià)病情的權(quán)利。由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)知識、利益考慮、道德觀念及價(jià)值觀念等方面的考慮不同，在對疾病的診治的認(rèn)識上則會出現(xiàn)差異；另外，各地區(qū)文化習(xí)俗的的不同也會引發(fā)醫(yī)患之間權(quán)利的沖突。因此，在醫(yī)生行使決策權(quán)時(shí)會和患者生命自主權(quán)之間相沖突。

（三）醫(yī)療行業(yè)規(guī)章制度的不完善

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》第十六條規(guī)定，慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。第十七條規(guī)定，下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。從指南的規(guī)定來看，重癥醫(yī)學(xué)科采用間接方式予以避免放棄治療的發(fā)生，即不作為重癥醫(yī)學(xué)科的收支范圍，這種規(guī)定也進(jìn)一步顯示出ICU放棄治療相關(guān)法律法規(guī)的不完善。

該指南中“腫瘤的終末狀態(tài)”、“不可逆性疾病”和“不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益”等，需要醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界的進(jìn)一步解釋規(guī)定，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步發(fā)展和我國醫(yī)療水平地區(qū)差異較大的現(xiàn)實(shí)情況下，臨床中將會產(chǎn)生很大的分歧。該指南雖然規(guī)定了ICU的收治范圍，間接反映出ICU的放棄治療，但是，相對于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權(quán)責(zé)任法》等規(guī)定的醫(yī)生的搶救義務(wù)而言，其法律位階太低，在實(shí)踐操作中依然會面臨許多問題。并且，該指南對相關(guān)程序方面的規(guī)定有所缺失，在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，取得患者及其家屬的同意至關(guān)重要，醫(yī)生要保證患者或其家屬的完全知情，在此基礎(chǔ)之上患者或其家屬才能根據(jù)知情內(nèi)容作出同意的決定。

五、ICU放棄治療的立法思考

（一）在立法上明確ICU放棄治療的權(quán)利主體

1.確定患者及其親屬的主體地位

根據(jù)我國《憲法》的規(guī)定，中華人民共和國公民享有生命健康權(quán)；即任何人都有權(quán)利決定將自己的生命健康狀況置于何種情況之下，病人亦是如此。因此，處于永久性不可逆昏迷、癌癥晚期臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終ICU病人，其對自己的生命處置（放棄治療）對社會的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于法律應(yīng)對其權(quán)益的尊重和保護(hù)。

病人精神狀態(tài)佳、有意思表示能力，并且能理解治療的性質(zhì)和意義以及放棄治療所面臨的結(jié)果時(shí)，應(yīng)聽從病人的意思做出放棄與否的決定。但病人為限制行為能力或無行為能力人時(shí)，根據(jù)我國《民法通則》的規(guī)定，限制行為能力人可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動；無民事行為能力人為民事行為是必須由其法定代理人代理，否則無效。因此，限制民事行為能力人可以根據(jù)實(shí)際情況決定其意思表示是否有效，而無行為能力人則由其監(jiān)護(hù)人或法定代理人決定。

有種說法認(rèn)為，在病人無意思表示能力而病人家屬又反對放棄治療的，如果符合放棄治療的條件、達(dá)到放棄治療的標(biāo)準(zhǔn)的，院方可以向放棄治療審查委員會申請放棄治療[10]。有無意思表示能力的判斷，應(yīng)該注重病人對所患疾病的理解程度和放棄治療的后果。但是，ICU放棄治療最為重要的問題是對患者權(quán)益的放棄，其直接受影響的人為患者及其親屬，并非醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乃至其他組織，因此，將放棄治療的決定權(quán)交給其他人或者機(jī)構(gòu)是沒有法律依據(jù)，更是違背常理的。

2.明確醫(yī)務(wù)人員在ICU放棄治療實(shí)施中的地位

在ICU放棄治療中，醫(yī)生的角色并不只是決定的執(zhí)行者。ICU放棄治療的對象，即永久性不可逆昏迷者，包括腦死亡者和植物人；晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人。疾病到達(dá)某種程度及如何判定為腦死亡等都屬于醫(yī)學(xué)上非常重要的問題，確定ICU放棄治療的對象是實(shí)施放棄治療的前提條件，也是ICU放棄治療是否正確、真正保護(hù)患者權(quán)益的基礎(chǔ)，因此，醫(yī)生正確的診斷是ICU放棄治療一切活動得以繼續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵。

ICU放棄治療是讓患者尊嚴(yán)的死去，在放棄ICU相關(guān)維生措施之后，患者可能面臨疾病所帶來的疼痛，醫(yī)生所要做的是幫助患者減輕這種痛苦，使其在生命的最后階段平靜的度過，有尊嚴(yán)的死去。在實(shí)施ICU放棄治療之前，醫(yī)生必須明確告知患者或者其家屬這種醫(yī)療不作為的后果，要確保患者或其家屬理解并且知道所要承擔(dān)的后果，醫(yī)生不能對患者的情況有所隱瞞，要將一切情況記錄在案，隨病歷一起保存。

（二）在立法上明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)

1.醫(yī)生在ICU放棄治療中的權(quán)利義務(wù)

ICU放棄治療實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員要保障患者有自由行使自己權(quán)利的條件，同時(shí)要認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)。醫(yī)生要隨時(shí)主動、及時(shí)交代病情變化和重要的治療措施，以及一些有風(fēng)險(xiǎn)的診療措施的利弊等情況，語言要通俗易懂，要讓家屬真正明白患者目前的治療狀況和病情，不能有誤導(dǎo)性的隱瞞病情[11]。被放棄治療患者還應(yīng)有接受基本護(hù)理和臨終關(guān)懷的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員應(yīng)該完善各項(xiàng)工作，確保臨終患者的權(quán)益得到保障。醫(yī)生的實(shí)施放棄治療必須以患者真實(shí)自愿的意思為基礎(chǔ)，或者以患者親屬不違背患者之前意愿為前提。

醫(yī)生實(shí)施放棄治療的條件：（1）患者在能夠完全表達(dá)自己真實(shí)意思表示的情況下決定放棄治療或多次表達(dá)放棄治療的意思；（2）患者在能夠完全表達(dá)自己真實(shí)意愿時(shí)表明，在自己罹患難以治愈疾病的情況下實(shí)施放棄治療；（3）在患者無法真實(shí)表達(dá)自己意思的情況下，患者親屬根據(jù)患者之前的授權(quán)決定對其實(shí)施放棄治療；（4）醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)經(jīng)過審慎的檢查診斷，做出患者確有實(shí)施放棄治療的必要的診斷。

2.患者及其親屬在ICU放棄治療中的權(quán)利義務(wù)

患者及其家屬方面的關(guān)系極其復(fù)雜，在享有權(quán)利的同時(shí)也承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)；例如，撫養(yǎng)權(quán)與撫養(yǎng)義務(wù)、贍養(yǎng)權(quán)與贍養(yǎng)義務(wù)。在患者死亡之后，要面臨繼承權(quán)的問題。因此，在對ICU放棄治療予以法律規(guī)定時(shí)必須從患者利益出發(fā)，防止患者家屬為逃避法定義務(wù)或因遺產(chǎn)繼承而做出對患者不利的選擇。因此，可借鑒臺灣《安寧緩和條例》的規(guī)定，患者得立意愿書選擇放棄治療醫(yī)療；亦可預(yù)立醫(yī)療委托代理人，以書面形式載明委任意旨，于其無法表達(dá)意愿時(shí)，由代理人代為簽署；未成年人簽署意愿書時(shí)，應(yīng)得其法定代理人之同意；末期病人意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿時(shí)，意愿書由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達(dá)意愿前明示之意思表示相反。

患者親屬決定放棄治療的前提條件為：（1）經(jīng)醫(yī)生診斷，患者的情況沒有治療的可能性，屬于放棄治療的范圍；（2）做出決定的患者親屬必須是完全行為能力人；（3）患者親屬意見不統(tǒng)一時(shí)，根據(jù)《民法通則》規(guī)定的順位確定監(jiān)護(hù)人，在患者失去意識之后由法定順位的監(jiān)護(hù)人決定，同一順位的監(jiān)護(hù)人必須取得統(tǒng)一意見；（4）患者親屬決定放棄治療必須是在患者提前授權(quán)的基礎(chǔ)上。

（三）在立法上明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)

1.加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)的完善

制定與ICU直接相關(guān)的《腦死亡法》、《植物人醫(yī)療條例》以及ICU收治和放棄治療統(tǒng)一的科學(xué)權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)，作為ICU醫(yī)生決策、決定的科學(xué)和法律依據(jù)[12]。我國雖可依知情同意之法理而肯定患者的放棄治療的權(quán)利，但也不能與現(xiàn)有醫(yī)療法律法規(guī)對于生命之保護(hù)及醫(yī)學(xué)倫理之維護(hù)相失衡，因此我國進(jìn)行特別立法當(dāng)是較為妥善的方式[13]?，F(xiàn)階段，我國關(guān)于ICU管理的規(guī)定，即衛(wèi)生部頒布的《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》和《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，規(guī)定慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍；另外，病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益的應(yīng)該轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。法律是調(diào)整人們行為的具有國家強(qiáng)制力的社會規(guī)范，具有指引作用和評價(jià)作用；制定ICU放棄治療直接相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和規(guī)章制度可以對放棄治療工作起到指引作用，同時(shí)也可以作為社會評價(jià)放棄治療行為的標(biāo)準(zhǔn)。

2.加強(qiáng)配套法規(guī)的完善

完善醫(yī)療社會保障法律法規(guī)建設(shè)，不斷提高保障水平，防止和減少因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療[14]。在法律賦予患者親屬決定放棄治療的權(quán)利的同時(shí)，必須加強(qiáng)對這種權(quán)利的規(guī)制，防止違背法律原則和倫理道德的行為的發(fā)生。對于醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)要明確化，申請放棄治療的程序要合法合理，并且，確定患者可以實(shí)施放棄治療的ICU醫(yī)生必須具有較高的醫(yī)療技術(shù)水平和崇高的醫(yī)德精神，不以一人的診斷決定ICU放棄治療的實(shí)施，要至少兩位醫(yī)生經(jīng)過審慎的診斷判定患者為放棄治療的對象。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的設(shè)置及運(yùn)用等情況要進(jìn)行定期的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出調(diào)整；要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對ICU的醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行定期的考核，加強(qiáng)其醫(yī)療技術(shù)水平和崇高醫(yī)德精神的提升與培育。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保ICU放棄治療合法有效的實(shí)施，做到切實(shí)維護(hù)患者的權(quán)益。

對于本文所述兩類放棄治療的對象在實(shí)踐中出現(xiàn)兩種極端的情況，一是在醫(yī)院繼續(xù)無意義的治療直至生命的終結(jié)；二是出院回家等待死亡。這兩種情況都不能在最大程度上保證患者的利益，也難以達(dá)到人道的要求。停止無意義的治療讓患者在安寧平和無痛苦的狀態(tài)中面對死亡應(yīng)該成為法律對ICU放棄治療患者權(quán)益保護(hù)的焦點(diǎn)。而ICU放棄治療相關(guān)法律法規(guī)的缺失使得患者的權(quán)益得不到保障，臨床醫(yī)生缺少指導(dǎo)性的方針和法律對其行為的肯定，患者及其親屬的放棄治療權(quán)應(yīng)得以保障。完善ICU放棄治療的立法，在立法上明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)有益于其的合法化和規(guī)范化實(shí)施，對加強(qiáng)患者的權(quán)益的保護(hù)有重要意義，才能進(jìn)一步促進(jìn)我國ICU放棄治療制度在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。

注 釋：

①臨終病人：凡是由于疾病或意外事故而造成人體主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動趨向終結(jié)的狀態(tài)，瀕臨死亡但尚未死亡者，謂之臨終病人。

②末期病人：指罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上之證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。

③心肺復(fù)蘇術(shù)：指對臨終、瀕死或無生命征象之病人，施予氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為。

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