王文君 邢 鑰

(安徽省第二人民醫(yī)院, 安徽 合肥 230031)

病案是所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱， 是病人就醫(yī)期間整個(gè)診斷、治療、護(hù)理全過(guò)程詳細(xì)、系統(tǒng)的原始記載。對(duì)病人是疾病檔案，對(duì)醫(yī)護(hù)人員是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)累積。 隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)與數(shù)字技術(shù)快速發(fā)展, 其被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院信息現(xiàn)代化管理。 從患者門(mén)診首診到入院、 再到治療整個(gè)過(guò)程中完全采用了計(jì)算機(jī)信息技術(shù)記錄相關(guān)信息與數(shù)據(jù), 有效提升了醫(yī)院綜合管理能力與工作運(yùn)行效率[1]。 電子病案( electronic medicalrecord, EMR)也稱計(jì)算機(jī)化病案,或稱為基于計(jì)算機(jī)的患者記錄。 國(guó)際電子病案協(xié)會(huì)將其定義為獲取存儲(chǔ)、處理、保密、安全、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)， 它不僅包括患者全部的臨床信息( 紙質(zhì)病歷的所有靜態(tài)信息) ，還包括豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)與聯(lián)機(jī)服務(wù)[2]。本文擬對(duì)電子病案的現(xiàn)狀作一綜述。

1.電子病案的特點(diǎn)

電子病案是以病人為中心，以電子設(shè)備保存、管理、傳輸、重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄，取代了紙張病歷，包括記錄病人完整醫(yī)療信息的全部電子檔案。 它既有與紙張病案相同的特點(diǎn)，又具有其自身多個(gè)優(yōu)勢(shì)。

電子病案采用信息技術(shù)將文本、X 線圖像、B 超圖像等有關(guān)患者的就診信息進(jìn)行全面記錄, 在對(duì)該患者進(jìn)行重新診斷和治療時(shí), 可以為接診醫(yī)師提供所需信息, 從而對(duì)患者既往的疾病及診斷和治療方案有著清晰的了解，對(duì)現(xiàn)病狀的把握、診治方案的制定提供支持功能[3]。 相對(duì)紙質(zhì)病案而言，不僅可以增加病案記錄的信息量、 減少醫(yī)療實(shí)踐的多樣性、又有助于醫(yī)療方案的下達(dá)及醫(yī)療過(guò)程的監(jiān)督, 既可減輕患者負(fù)擔(dān)又可控制醫(yī)療費(fèi)用。 此外，現(xiàn)在使用的紙質(zhì)病案有很大的封閉性, 醫(yī)院診治患者的記錄只保存在本醫(yī)院, 而采用電子病案可使電子信息跨越醫(yī)療單位、地區(qū)、甚至不同國(guó)家使用, 方便醫(yī)院乃至國(guó)際間的交流, 真正可實(shí)現(xiàn)病案信息的共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

電子病案具有檢索、智能知識(shí)庫(kù)、專家系統(tǒng)、質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療評(píng)價(jià)、健康評(píng)估、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)分析等功能，因此具有快捷方便、信息共享等作用，從而實(shí)現(xiàn)著科學(xué)的管理和服務(wù)功能。此外，由于電子病案記錄完整全面，使得醫(yī)務(wù)人員可以方便地存儲(chǔ)、檢索、復(fù)制和瀏覽病歷, 可以快捷準(zhǔn)確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作, 大大減少了人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，增加準(zhǔn)確性,使得臨床病例的收集極為方便，從而提高了臨床科研水平。

2. 電子病案存在的問(wèn)題

電子病案同紙質(zhì)病案一樣, 是對(duì)病人診療過(guò)程的全部記錄和總結(jié)。電子病案的安全性至關(guān)重要。電子病案依賴計(jì)算機(jī)技術(shù)生成，易刪除、修改，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接被查閱， 缺乏安全措施可能會(huì)給病案信息安全帶來(lái)人為或技術(shù)上的隱患：如惡意訪問(wèn)、計(jì)算機(jī)病毒破壞、 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓或其他意外引起數(shù)據(jù)丟失等；會(huì)導(dǎo)致病案內(nèi)容失真，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)失去法律效力[4]。 另外，簡(jiǎn)單的將病案保存在計(jì)算機(jī)硬盤(pán)存儲(chǔ)器上，或以此介質(zhì)作為電子病案存貯的備份單元，一旦信息系統(tǒng)或備份載體受到攻擊或發(fā)生故障，其可靠程度和保存期限也都會(huì)受到挑戰(zhàn)。

由于電子病案是用計(jì)算機(jī)生成的住院病案和門(mén)診病歷, 以數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ), 臨床醫(yī)師或病案管理人員如果出于某種目的, 需要改動(dòng)電子病案的部分內(nèi)容, 可以完全做到不留任何痕跡。 此外，在電子病案中， 由于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用, 內(nèi)容相同的文檔可以通過(guò)直接復(fù)制后重復(fù)使用, 這給臨床工作帶來(lái)了很大的便捷。但是，剪切、復(fù)制等功能以及模板的應(yīng)用，使得個(gè)別醫(yī)生套用同病種病案模塊時(shí), 不認(rèn)真詢問(wèn)病史、體格檢查、診療分析等, 僅僅簡(jiǎn)單地將相似的內(nèi)容隨意粘貼, 以致于出現(xiàn)了張冠李戴及許多相同內(nèi)容沒(méi)有個(gè)性的電子病案記錄[5]。這就直接影響到電子病案的真實(shí)性、可靠性和完整性。 事實(shí)上，計(jì)算機(jī)化病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件， 也是一種法律文件，具有真實(shí)性和法律性。但目前尚缺乏保證電子病案在計(jì)算機(jī)的處理制作過(guò)程中能有它的即時(shí)性、真實(shí)性的技術(shù)保證和切實(shí)可行的法律條款。

3. 電子病案的應(yīng)用

病案是開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析、反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量、有效管理醫(yī)院的基本資料。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立，病案資料中的這些資料如門(mén)診診斷與入院診斷符合率，死亡率，病床周轉(zhuǎn)率，住院天數(shù)和數(shù)據(jù)等，可通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行各類(lèi)工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析。醫(yī)院管理層通過(guò)檢查病案， 分析病案記錄中所反應(yīng)的問(wèn)題， 以及新療法、新技術(shù)的臨床應(yīng)用，可以從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出教訓(xùn)，為正確評(píng)價(jià)，改進(jìn)工作，提供依據(jù)。在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上, 可以根據(jù)使用者的需要,對(duì)病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。 同時(shí)，在病案管理系統(tǒng)中加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)功能，建立圖文病案報(bào)表生成模塊， 設(shè)定多種特殊的報(bào)表樣式，支持各種形式查詢報(bào)表的生成，根據(jù)需要自定義報(bào)表的格式及輸出方式， 并在此基礎(chǔ)上利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)分辨提供準(zhǔn)確的病案統(tǒng)計(jì)資料。 從而臨床醫(yī)療、 教學(xué)和科研提供大量資料與數(shù)據(jù), 促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐及科研的發(fā)展[6]。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 人員社會(huì)流動(dòng)性增加及我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng), 和云計(jì)算網(wǎng)絡(luò)環(huán)境安全、 數(shù)據(jù)格式與標(biāo)準(zhǔn)的逐步規(guī)范統(tǒng)一及全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制及醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）的增加及覆蓋面的擴(kuò)大，電子病案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)所起的作用也越來(lái)越大。一方面，通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，使得參保人員在異地也可以進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算和支付。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子病案可以便捷快速的核查醫(yī)院醫(yī)囑和收費(fèi)清單, 根據(jù)病案中患者的病情來(lái)判斷診治過(guò)程、醫(yī)療處置、醫(yī)技檢查和醫(yī)療費(fèi)用是否合理，從而決定支付與否。大大增加了醫(yī)療支付的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。此外， 通過(guò)電子病案系統(tǒng)直接限定檢查項(xiàng)目和藥品的適應(yīng)癥，以減過(guò)多檢查和大處方的生成。 因此，電子病案為網(wǎng)上醫(yī)療保險(xiǎn)的審核與賠付、司法取證、信息訪問(wèn)與咨詢, 提供了衛(wèi)生信息服務(wù)的數(shù)據(jù)交流平臺(tái)[7]。

總之， 采用信息化手段管理病案是醫(yī)院病案管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。 計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在病案中的應(yīng)用不僅能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息, 更好地服務(wù)于患者, 服務(wù)于臨床科學(xué)研究、 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診等，而且順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展趨勢(shì), 也大大提升了醫(yī)院信息管理的效率和能力。

[1]周作林.關(guān)于計(jì)算機(jī)信息化與現(xiàn)代病案統(tǒng)計(jì)管理的分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).2012,（5）:238-239.

[2]左 暉. 電子病案是衛(wèi)生信息管理發(fā)展的必然趨勢(shì)[J].中國(guó)病案,2006,7（1）: 28.

[3]黃建英.電子病案管理發(fā)展現(xiàn)狀趨勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009,15(13):2078-2080.

[4]陳瑞華,全 芳,庫(kù)小玲.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用[J].中國(guó)病案,2011,12（6）:35-36.

[5]潘溪柳.電子病案管理常見(jiàn)問(wèn)題分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(4).

[6]王 慧,劉曼莉,徐煌宏.病案計(jì)算機(jī)信息化管理的探索與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(26):389-340.

[7]陳 辰. 淺探計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院信息化管理中的作用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2012，（3）:226-227.