王 敏 左勝梅

(1.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000；2.銅陵市護(hù)理院，安徽 銅陵 244000)

布-加綜合癥（Budd-Chiari syndrome 簡稱BCS）是主肝靜脈（MHVs）出口部和（或）肝后段下腔靜脈血流受阻引起的肝后型門靜脈高壓癥和（或）下腔靜脈高壓綜合征。 臨床主要表現(xiàn)為肝后型門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓癥狀，如肝腫大、頑固性腹水、上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫及色素沉著等[1-2]，國內(nèi)外專家對(duì)BCS病因的研究仍在進(jìn)行中。目前，BCS 的病因只有30%是明確的，多數(shù)病因研究上存在較多爭議。BCS 的治療在不斷的摸索中取得了較好的療效， 但對(duì)于手術(shù)方式的選擇上仍不能完全把握， 為了更好的為臨床工作者提供BCS 的病因?qū)W研究資料和進(jìn)一步的探討更為有效的治療措施，筆者將從BCS 的病因和治療對(duì)該病進(jìn)行綜述。

一、病因

其病因復(fù)雜，隨地域、民族和病理類型不同而不同，也有年齡和性別的差異，發(fā)病多為青壯年。 研究表明，布-加綜合癥在中國、日本、印度和南非國家發(fā)病率高。 在我國的黃河流域，河南、山東、江蘇、安徽發(fā)病率高，大約在10/10 萬[3]。目前，一部分BCS 患者的根本病因能被證明， 在多數(shù)情況下多種危險(xiǎn)因素共存[4-5]。

（一） 靜脈血栓形成

在歐美國家， 靜脈血栓形成是BCS 常見原因。但靜脈血栓形成的原因又是復(fù)雜的， 導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)因素包括有遺傳因素和后天因素[6-9]， 多數(shù)BCS 患者至少有1 項(xiàng)血栓形成的危險(xiǎn)因素，多數(shù)在1項(xiàng)以上[5]。 Beltenre[9]等認(rèn)為FV Leiden 突變與其他高危因素同時(shí)存在時(shí)，患者處于血栓形成的高危狀態(tài)。Minnema[10]等認(rèn)為FⅡG20210A 突變，增加了BCS 發(fā)病的危險(xiǎn)性。林國領(lǐng)[10]等通過研究認(rèn)為我國漢族BCS患者未發(fā)生FV Leiden 突變及FⅡG20210A 突變，BCS 的發(fā)病與其無相關(guān)性。在BCS 患者中，血栓形成最常見的病因是骨髓增生性疾病， 大約有50%的患者有明顯的或潛在的骨髓增生性疾病[11]。聚合酶鏈反應(yīng)46/1 單體型體系被認(rèn)為與骨髓增生型腫瘤有關(guān)，并且骨髓增生型腫瘤有內(nèi)臟靜脈血栓的患者， 體內(nèi)的單體型46/1 表現(xiàn)為過度表達(dá)， 所以認(rèn)為單體型46/1 在與骨髓增生性腫瘤的內(nèi)臟靜脈血栓形成中起到很重要的作用[12]。在靜脈血栓形成中凝血功能的紊亂，大量內(nèi)源性和外源性性凝血因子相互作用，這種平衡的破壞導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)， 也是靜脈血栓形成的重要原因[6-9]，如肝硬化、惡性腫瘤、血液病所致的高凝狀態(tài)都是布加綜合征的常見原因。 西方國家以肝靜脈血栓形成病例居多。 東方人種的血液高凝狀態(tài)和口服避孕藥導(dǎo)致的血液高凝有關(guān)[14]。

（二） 田志龍[13]等通過收集

20 例肝靜脈阻塞型布-加氏綜合征病人的閉塞肝靜脈病灶組織,進(jìn)行病理學(xué)檢查(HE 染色)和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、Cmyc 和P-53 免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)PCNA、C-myc高表達(dá)和P－53 弱陽性表達(dá),啟動(dòng)了肝靜脈內(nèi)膜的極度不規(guī)則增生, 可能是肝靜脈阻塞型布加綜合癥發(fā)病原因之一。

（三） 下腔靜脈和肝靜脈隔膜形成

在國內(nèi)報(bào)道的類型以此類型為多。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隔膜型BCS 為先天性原因所致[14]，病因?qū)W研究認(rèn)為青少年發(fā)病多與先天性發(fā)育異常所致的肝靜脈狹窄、膜狀阻塞致隔膜形成有關(guān)[13]。 近年來，這方面的研究逐漸取得新進(jìn)展。 位于下腔靜脈平膈肌水平有一瓣膜，這一瓣膜的發(fā)現(xiàn)，可能與下腔靜脈隔膜阻塞型BCS 的發(fā)生高度有關(guān)[15]。李曉明等在行11 例BCS復(fù)發(fā)病例再手術(shù)時(shí)， 也發(fā)現(xiàn)1 例下腔靜脈隔膜切除后再次隔膜新生[16]。 張小明、李清東在60 例BCS 直視下的根治手術(shù)中觀察到下腔靜脈機(jī)化向下腔靜脈隔膜和下腔靜脈管壁的附壁血栓向肝靜脈隔膜演變的跡象，并大膽推測(cè)BCS 隔膜型患者可能并非先天性因素，而是后天所致，當(dāng)然這種推測(cè)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)[17]。 韓新強(qiáng)[18]等通過實(shí)驗(yàn)研究證明血管內(nèi)皮損傷是下腔靜脈隔膜形成的激發(fā)因素之一。 張波等通過收集301 例隔膜型布加綜合征患者進(jìn)行測(cè)定飲水中鋁等16 種金屬元素濃度和碘度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲用水高碘與隔膜型布加綜合征有關(guān)， 并且水碘與布加綜合征凝血功能有關(guān)[19]。 本病可能與感染有關(guān)，因?yàn)樵摬《嘁娪谪毟F地區(qū)的農(nóng)民，城市居民極少發(fā)病，印度學(xué)者也曾在病變部位發(fā)現(xiàn)蟲卵[17]。 BCS 的IVC阻塞型可能是局部炎癥引起血栓形成并逐漸機(jī)化和纖維化而成。

BCS 的病因是復(fù)雜的，為了更好的進(jìn)行病因治療和預(yù)防該病的發(fā)生， 其病因尚需進(jìn)一步的深入探討。

二、治療

BCS 的治療已經(jīng)在不斷的探索中取得了較為成功的成效，其治療的關(guān)鍵是改善阻塞或狹窄狀況，尤其是肝靜脈的梗阻和降低門靜脈壓力。 具體方法包括有內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。

（一）內(nèi)科治療

包括低鹽飲食、利尿、營養(yǎng)支持、自體腹水回輸?shù)取?對(duì)于起病1 周內(nèi)單純血栓形成的急性期患者，可以用抗凝劑治療，防止梗阻范圍擴(kuò)大，在介入治療前后及肝移植后運(yùn)用抗凝劑可預(yù)防血栓形成。 在血栓形成72 小時(shí)內(nèi)運(yùn)用溶栓藥可能使少數(shù)新鮮血栓溶解但療效并不確切[20]。 對(duì)于大多數(shù)病例，保守治療雖可以贏得側(cè)支循環(huán)形成的時(shí)間， 但內(nèi)科治療對(duì)緩解肝靜脈流出道梗阻的作用較小，2 年生存率<10%[21]，所以當(dāng)介入或外科治療無法進(jìn)行或無效時(shí)， 可以采用內(nèi)科治療作為過渡措施[22],改善患者全身情況，減少手術(shù)死亡率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后回心血量增加，加重心臟負(fù)荷，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿等內(nèi)科治療，對(duì)于預(yù)防心衰起很重要的作用。

（二） 外科手術(shù)治療

目前，根據(jù)許培欽[23]等的分型不同，采用不同的手術(shù)方法，具體如下：

1.膜性和短段性下腔靜脈阻塞（BCSⅠ和Ⅱ型）的治療

可采用根治病變隔膜切除術(shù)，用于破膜失敗、復(fù)發(fā)、有隔膜下血栓形成或Ⅲ型的患者。心包內(nèi)腔—腔轉(zhuǎn)流術(shù)，可以避免心包炎的發(fā)生，與腔—房分流術(shù)相比，可以明顯減短留置人工血管的長度，同時(shí)，留置段的人工血管可完全被內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋， 為人工血管保持恒久的暢通提供良好條件[24]。

2.IVC 長節(jié)段狹窄伴肝靜脈閉塞（Ⅱ型）的手術(shù)治療

IVC 與其門靜脈壓力梯度較大，可用門-體分流術(shù)。對(duì)于Ⅱ型者，應(yīng)以腸-腔分流術(shù)為首選。若PTHV顯示肝靜脈出口部為膜性阻塞且肝內(nèi)部分增粗時(shí)，可選擇經(jīng)皮肝靜脈球囊擴(kuò)張成形及金屬內(nèi)支架置入術(shù)，也可采用經(jīng)股靜脈肝內(nèi)肝腔靜脈支架分流術(shù)。腹水較少或?qū)騽┓磻?yīng)較好者， 部分病例可做脾肺固定附加賁門周圍血管離斷及大網(wǎng)膜肺固定術(shù)。

3.IVC 長節(jié)段閉塞伴肝靜脈閉塞的手術(shù)治療

此型采用門體分流術(shù)無效。 除早期血栓尚未機(jī)化外， 根治術(shù)也很難進(jìn)行， 可供的轉(zhuǎn)流途徑為右心房、左下肺靜脈、上腔靜脈干支。

4.伴有上腔靜脈阻塞或狹窄的BCS（Ⅳ型）的手術(shù)治療

可做針對(duì)性肝靜脈和/或IVC 病變的矯治術(shù)。

5.肝移植

對(duì)于肝功能衰竭及嚴(yán)重肝硬化的患者， 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如多器官功能衰竭癥、 全身炎癥反應(yīng)綜合征等并且經(jīng)過全面支持治療無效者[25]，肝內(nèi)靜脈廣泛閉塞者，可考慮進(jìn)行肝移植。

相對(duì)內(nèi)科治療而言， 外科手術(shù)治療是為較好的方法，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，術(shù)后近期并病發(fā)癥多。 作為外科醫(yī)生要根據(jù)患者的全面情況進(jìn)行綜合分析，積極應(yīng)對(duì)異常變化，全面加強(qiáng)治療，盡可能的使患者機(jī)體處于相對(duì)平衡或代償狀態(tài)。

（三） 介入治療

介入治療操作簡便，創(chuàng)傷小，療效確切，即使是病情嚴(yán)重的患者也可以選用，所以是目前BCS 患者的首選治療方法。但是，介入治療后的再狹窄或閉塞仍是臨床上需要克服的困難， 同時(shí)在技術(shù)上仍然存在一定的難題， 比如對(duì)于下腔靜脈肝靜脈開口上方閉塞合并雙側(cè)髂靜脈閉塞、3 支肝靜脈主干全程閉塞、下腔靜脈阻塞合并遠(yuǎn)側(cè)血栓者，單純運(yùn)用介入治療無法進(jìn)行或無法取得良好的療效， 需要結(jié)合外科手術(shù)方法聯(lián)合治療。 嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，對(duì)于防止復(fù)發(fā)尤為重要。介入的方法包括單純球囊成形擴(kuò)張術(shù) （PTA） 和PTA 加支架植入術(shù)（PTAS）。 具體包括有經(jīng)股靜脈下腔靜脈破膜和球囊擴(kuò)張術(shù)、 經(jīng)股靜脈下腔靜脈破膜和球囊擴(kuò)張術(shù)后下腔靜脈支架置入術(shù)、順行經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈再通術(shù)、順行經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈再通術(shù)后肝靜脈支架置入術(shù)、 經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝靜脈再通術(shù)、 經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝靜脈再通術(shù)后肝靜脈支架置入術(shù)、 經(jīng)股靜脈下腔靜脈置管溶栓術(shù)、經(jīng)股靜脈下腔靜脈逆行肝靜脈再通術(shù)等。對(duì)血栓性膜型阻塞性合并肝靜脈堵塞的重型布加綜合征，可施行多支架壓栓加腸腔分流術(shù)治療[26]。

國內(nèi)多數(shù)的BCS 介入治療是在X 線監(jiān)視下完成的，比較復(fù)雜的病例在彩超的指引下進(jìn)行，可以清晰的看見病變?nèi)玻瑥亩怪梅胖Ъ芨奖愀鼫?zhǔn)確，提高了成功率，減低了并發(fā)癥的發(fā)生。

張小明[17]等認(rèn)為，下腔靜脈或肝靜脈隔膜型患者和下腔靜脈短段閉塞者應(yīng)首選介入治療， 介入治療失敗者可改行聯(lián)合破膜術(shù)， 合并下腔靜脈血栓者或有能力行根治術(shù)者最好能行根治術(shù)， 其自創(chuàng)的肝段下腔靜脈全程顯露根治術(shù)， 同時(shí)采用右房插管輸血法，無需游離肝靜脈，手術(shù)操作比各種轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間更少，并能取得較好的近遠(yuǎn)期療效，主張各種轉(zhuǎn)流術(shù)或分流術(shù)因其遠(yuǎn)期效果較差應(yīng)予以擯棄。

三、結(jié)語

布加綜合征的病因是復(fù)雜的， 僅有部分病因已經(jīng)明確，多數(shù)病因還存在一定的爭議，有待于進(jìn)一步的研究。目前針對(duì)布加綜合征的治療，多數(shù)通過介入和（或）手術(shù)治療，能夠取得較好的療效，即使是嚴(yán)重的患者， 但就手術(shù)方式的選擇上， 還存在一定的爭議，同樣也需要進(jìn)一步的探討，希望能探索出更加具有遠(yuǎn)期效果同時(shí)又廉價(jià)的最佳術(shù)式。

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