徐 穎

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，對(duì)妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭正確診斷治療并及時(shí)終止妊娠是降低孕產(chǎn)婦死亡，提高圍生醫(yī)學(xué)水平的關(guān)鍵［1］。我院于2012年4月14日收治1例重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭的患者，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)至三衰病房治療，于4月22日治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者27歲，于2012年4月14日20：45主因孕3產(chǎn)1孕36＋5周，重度子癇前期收入院。入院后BP146／88mmHg（1mmHg＝0．133kPa），P88次／分，SPO298%，無(wú)自覺(jué)癥狀，化驗(yàn)回報(bào)：總蛋白50．85g／L，球蛋白29．8g／L，白蛋白21 g／L，尿蛋白（＋＋＋＋），雙下肢水腫（＋＋）。入院后1h患者HR127次／分，R40次／分，突感憋氣、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及水泡音，不能平臥，BP151／117mmHg，未觸及宮縮?；颊叨俗?，給予高流量氧氣吸入，面罩給氧，強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，硝普鈉降壓治療。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，非特異性T波改變。眼科會(huì)診：符合妊娠期高血壓疾病眼底改變。心內(nèi)科會(huì)診：BNP1 890．34pg／mL，肌紅蛋白60．87pg／mL，超敏肌鈣蛋白0．175pg／mL，肌酸激酶同工酶4．15pg／mL，考慮急性左心衰竭。4h后憋氣癥狀緩解，并間斷入睡。4月15日5：33在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩一男活嬰，體重2 980g，出生后1min評(píng)9分。返回病房后，于術(shù)后8 h，和術(shù)后11h，均再次出現(xiàn)憋氣，咳粉紅色泡沫痰癥狀，繼續(xù)給予強(qiáng)心，利尿治療后癥狀緩解，心電圖提示頻發(fā)異位性早搏，伴間斷房顫。超聲心動(dòng)提示二三尖瓣輕度返流，左室收縮功能低下，心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，雙側(cè)胸腔積液。請(qǐng)三衰科主任會(huì)診：因考慮強(qiáng)心利尿?qū)ΠY治療后反復(fù)心衰伴間斷房顫，病情危重，轉(zhuǎn)三衰科進(jìn)一步治療?；颊哂?月22日痊愈出院。

2 搶救與護(hù)理

2．1 病情觀察 患者BP151／117mmHg，HR141次／分，R40次／分，SPO287%，安放心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、心率等生命體征以及患者實(shí)施護(hù)理措施前后的病情變化情況、皮膚顏色、肺部有無(wú)啰音等。血壓每15～30min測(cè)量1次，記錄測(cè)量結(jié)果，重點(diǎn)觀察心電監(jiān)護(hù)的示波情況以及有無(wú)皮膚紫紺、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性質(zhì)、顏色。嚴(yán)格記錄出入量，患者從入院至發(fā)病入量150mL，出量50mL，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)隱性水腫。尿量是判斷心衰患者心功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量，保證其準(zhǔn)確性，以便為臨床治療提供合理依據(jù)。合理安排液體入量，控制滴速，避免誘發(fā)心衰。

2．2 搶救配合

2．2．1 體位，患者呼吸困難明顯，煩躁，面色青灰，協(xié)助患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。

2．2．2 糾正低氧血癥，呼吸困難、缺氧是急性左心衰竭的最主要的臨床表現(xiàn)及致死原因。保持呼吸道暢通并迅速吸氧是及時(shí)緩解缺氧的有效途徑。遵醫(yī)囑給予高流量面罩吸氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出。同時(shí)，濕化瓶?jī)?nèi)加入30%～50%酒精，可有效降低肺泡表面張力，防止肺泡破裂。

2．2．3 用藥護(hù)理

2．2．3．1 血管擴(kuò)張劑 選用擴(kuò)張全身血管的藥物可以降低血壓，減輕心臟負(fù)荷，并避免子宮－ 胎盤(pán)血流量減少。硝普鈉是治療妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的首選血管擴(kuò)張藥物。硝普鈉能均衡地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，提高心排血量。硝普鈉需現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，以調(diào)整滴速或停藥。硝普鈉12．5 mg加入5%葡萄糖250mL滴入，由輸液泵調(diào)節(jié)滴速，由每分6～8滴開(kāi)始，最初患者BP151／117mmHg硝普鈉6滴／分開(kāi)始，隨后血壓控制不穩(wěn)，逐漸增加滴數(shù)，BP136／105mmHg，硝普鈉增至22滴／分，并密切監(jiān)測(cè)生命體征，15min測(cè)量血壓1次。

2．2．3．2 強(qiáng)心藥 5%葡萄糖加西地蘭0．2～0．4mg稀釋后緩慢靜脈推注，以增強(qiáng)心肌收縮力。使用前及使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即停止推注。密切觀察，除惡心、嘔吐、黃視、心律失常、頭痛、頭暈等中毒體征外，心電圖是快速的診斷方法，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏形成的二聯(lián)律、結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、完全房室傳導(dǎo)阻滯伴室性自身節(jié)律時(shí)為洋地黃中毒，要立即停藥，對(duì)癥處理。

2．2．3．3 利尿劑 患者發(fā)病至1：20分尿量960mL，在搶救時(shí)給予速尿20～80mg靜脈滴注，以利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少循環(huán)血量，降低靜脈回心血量，降低肺動(dòng)脈舒張壓，維持電解質(zhì)平衡，防止低血鉀發(fā)生。

2．2．3．4 激素 地塞米松10～20mg靜脈推注。降低外周阻力，使回心血量下降，解除支氣管痙攣。

2．3 密切觀察胎心音的變化及宮縮情況 專(zhuān)人嚴(yán)密觀察，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。取左側(cè)臥位，間歇吸氧，持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，注意觀察宮縮、胎動(dòng)，子宮張力，腹痛情況，防止胎盤(pán)早剝，適時(shí)終止妊娠。

2．4 剖腹產(chǎn)術(shù)后護(hù)理 由于術(shù)后心臟回流血量的驟然改變，產(chǎn)后24～72h內(nèi)易誘發(fā)心衰，因此，術(shù)后即刻給予腹部置砂袋加壓6h，減少回心血量。密切監(jiān)測(cè)患者面色、神志、呼吸、體溫，持續(xù)床旁心電血壓監(jiān)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)心衰征象，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備工作。按摩子宮，觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液的速度為40滴／分，液體量1 500mL。

2．5 預(yù)防感染 注意防寒、預(yù)防感冒，保持空氣新鮮，清晨通風(fēng)換氣15min，空氣凈化3次／日，室溫20～24℃，濕度55%～65%，使患者處于清潔濕溫的環(huán)境中。嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后選用3代抗生素以預(yù)防感染。保持外陰清潔，每日兩次會(huì)陰擦洗或沖洗，避免上行感染。早期干預(yù)進(jìn)行乳房護(hù)理，避免乳腺炎的發(fā)生。

2．6 心理護(hù)理 患者因起病急、進(jìn)展快，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心自身及胎兒的預(yù)后，分娩計(jì)劃改變，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生等原因，造成患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮的心理，因?yàn)榭謶执碳そ桓猩窠?jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致血壓升高、心率加快、機(jī)體缺氧狀況加重，誘發(fā)急性左心衰竭的發(fā)作［2］。將患者安置在安靜的單人病房，暗室靜臥，保持病室安靜，避免聲光刺激，對(duì)患者態(tài)度和藹，使用安慰性語(yǔ)言，安撫和消除患者緊張、恐懼心理，使其配合搶救，從而取得搶救治療的最佳效果。

2．7 減少誘因 在搶救過(guò)程中動(dòng)作、聲音輕柔。降低光和噪聲的影響，保持室內(nèi)空氣流通，減少不良刺激，限制探視人數(shù)，室內(nèi)溫濕度適宜。避免各種誘發(fā)因素。

3 小結(jié)

此患者反復(fù)的心衰發(fā)作最后伴間斷房顫，病情危重，因此搶救工作極為重要。在搶救過(guò)程中，要果斷迅速，分秒必爭(zhēng)，動(dòng)作敏捷，操作嫻熟，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，嚴(yán)格記錄出入量，遵囑正確使用藥物，給予氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)胎心音的變化及宮縮情況，防止胎盤(pán)早剝，消除患者緊張恐懼的心理，術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染，而且要求醫(yī)護(hù)人員具有敏銳的觀察力和精湛的技術(shù)并掌握急性左心衰竭的發(fā)病誘因和發(fā)病征兆，同時(shí)提高護(hù)理人員的搶救應(yīng)急能力，有針對(duì)性地實(shí)施正確有效的急救措施，是提高重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

〔1〕 馮澤蛟．14例妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的診斷及治療［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（6）：71．

〔2〕 徐曰東，張淑香．ICU機(jī)械通氣患者心理障礙分析及護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2007，13（1）：83－84．