溫培英

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種病死率極高的惡性傳染?。?］。由于該病一般在相應(yīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療，加之以往艾滋病流行分布區(qū)域相對(duì)集中特點(diǎn)，故一般綜合醫(yī)院接觸此類病人機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致一般醫(yī)護(hù)人員對(duì)此病了解不深或重視不夠。隨著近年來艾滋病發(fā)病率上升以及流行分布趨于分散，來綜合醫(yī)院就診艾滋病病人逐年增多。由于艾滋病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及就診科室多，加之一般臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不深，往往不能做出及時(shí)診斷，許多醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員在不知情的情況下接觸艾滋病病人，由此，給臨床職業(yè)防護(hù)帶來諸多困難。現(xiàn)就艾滋病的感染途徑及防護(hù)綜述如下。

1 艾滋病的感染途徑

隨著艾滋病患者和病毒攜帶數(shù)量的不斷增加，醫(yī)護(hù)人員正面臨HIV的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)［2］。艾滋病感染者及艾滋病病人是本病傳染源，性接觸傳播、血液及體液傳播、母嬰傳播是其主要傳播途徑，人群普遍易感。目前住院病人最主要的傳播途徑為有償獻(xiàn)血，約占73%［3］。艾滋病的職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被HIV／AIDS患者的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或被含有艾滋病病毒感染的血液、體液污染了針頭及銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況［4］。隨著艾滋病發(fā)病率的上升及就診病人的增多，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)將越來越多，而其中相當(dāng)部分是發(fā)生在護(hù)理人員群體中，因此，有理由相信艾滋病職業(yè)暴露導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染正成為越來越被關(guān)注的焦點(diǎn)。有資料顯示：2002年美國確診接觸感染艾滋病58例醫(yī)務(wù)人員中，有24例為護(hù)理人員。其中41%是發(fā)生在治療操作后，35%發(fā)生在治療操作中，20%是在處理用過的銳器物品時(shí)發(fā)生。主要感染方式為銳器刺傷，其中空心針占79%，其次是黏膜感染，主要是帶有病原體的血液濺入眼內(nèi)所致［5］。

2 提倡標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的原因

在醫(yī)療、護(hù)理工作中提倡標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，將醫(yī)療衛(wèi)生人員接觸到患者血液和感染性體液的危險(xiǎn)性減少到最低程度，是預(yù)防因職業(yè)暴露而發(fā)生HIV感染的關(guān)鍵。與其他感染病相比，艾滋病的潛伏期長且不易發(fā)現(xiàn)感染源。感染者可在數(shù)月到數(shù)年甚至10多年后不表現(xiàn)出任何臨床癥狀。當(dāng)HIV感染者因其他原因到醫(yī)院就診時(shí)，不易被發(fā)現(xiàn)而成為潛在的感染源。艾滋病病人的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性，很容易造成誤診，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往會(huì)將這些患者誤診為一般感冒、肺炎、結(jié)核等忽視其傳播HIV的可能。

大多數(shù)感染者是隱匿的，甚至本人也不了解自己是否感染了HIV。目前，我國報(bào)告已發(fā)現(xiàn)的HIV感染者和艾滋病患者僅18萬多例，而專家預(yù)測我國的HIV感染人數(shù)是100萬。

另一方面，因?yàn)榇蟊妼?duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)存在偏差，HIV感染者和艾滋病病人一旦暴露于公眾面前會(huì)受到嚴(yán)重的歧視，使HIV感染者不愿意向他人甚至是醫(yī)生說明自己是感染者或艾滋病病人。

所以，在醫(yī)療工作中應(yīng)把接觸到的所有HIV情況不明的病人和物質(zhì)都看作潛在的傳染源進(jìn)行防范，才能最大限度地降低職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。

3 綜合醫(yī)院艾滋病職業(yè)防護(hù)難點(diǎn)

3．1 艾滋病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，涉及就診科室多，接觸護(hù)理人員廣，難以做到重點(diǎn)防護(hù)。

3．2 一般綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)艾滋病的了解不深或重視不夠，加之患方出于個(gè)人隱私不愿主動(dòng)配合，往往不能做出及時(shí)診斷，難以做到及早防護(hù)。

3．3 個(gè)人防護(hù)意識(shí)簿弱，缺乏相關(guān)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，而一旦發(fā)生職業(yè)暴露情況，往往又不能正確對(duì)待。

3．4 防護(hù)評(píng)估不到位，發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)院沒有專門組織對(duì)受傷者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)處理，受傷護(hù)士未能得到必要的檢測、治療及流行病學(xué)跟蹤觀察，有的甚至必要的上報(bào)資料及檔案也沒有。

3．5 防止護(hù)士職業(yè)危害需要的費(fèi)用，在發(fā)達(dá)國家是由社會(huì)保險(xiǎn)等支付的，我國目前社會(huì)保險(xiǎn)體系尚不健全 ，職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)及暴露后處置資金不足，導(dǎo)致防護(hù)費(fèi)用無法落實(shí)，更進(jìn)一步增加了職業(yè)感染危險(xiǎn)。

3．6 相關(guān)防護(hù)措施或設(shè)施不到位。

4 干預(yù)措施

4．1 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，開展艾滋病知識(shí)培訓(xùn)。并且教育應(yīng)主要側(cè)重于知識(shí)掌握的系統(tǒng)化，增強(qiáng)知識(shí)掌握的深度與廣度加強(qiáng)艾滋病反歧視教育，營造良好的社會(huì)支持環(huán)境［6］。對(duì)艾滋病的發(fā)病機(jī)制、流行傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診療手段以及個(gè)人防護(hù)予以充分了解，從而做到及早發(fā)現(xiàn)、及早預(yù)防。

4．2 加強(qiáng)艾滋病反歧視教育，營造良好的社會(huì)支持環(huán)境［6］。做好相關(guān)宣教工作，促使患方主動(dòng)配合。在具體工作中，應(yīng)耐心細(xì)致，注意策略方法，避免患方不必要的對(duì)立情緒。

4．3 掌握艾滋病職業(yè)暴露知識(shí)。對(duì)相對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)較大的科室如手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室及相關(guān)人員做好重點(diǎn)防護(hù)工作。

4．4 嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)有各項(xiàng)防護(hù)制度執(zhí)行。應(yīng)該看到現(xiàn)有各項(xiàng)感染防護(hù)制度已基本涵蓋各種病原體感染的預(yù)防，因此，嚴(yán)格的制度落實(shí)與把關(guān)是艾滋病職業(yè)防護(hù)的關(guān)鍵。

4．5 加強(qiáng)護(hù)理人員的心理防護(hù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)護(hù)人員是心理疾病的高發(fā)人群之一，由于所從事護(hù)理工作的高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、和高壓力的特點(diǎn)，在對(duì)艾滋病病人提供醫(yī)療和護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)注重護(hù)理人員的心理健康，適時(shí)必要的疏導(dǎo)溝通，消除不安和恐懼感，著實(shí)減輕護(hù)理人員的職業(yè)緊張及心理壓力是非常必要的，此外加強(qiáng)與患者的溝通，尋求艾滋病患者的理解和配合，創(chuàng)造輕松愉快的醫(yī)療護(hù)理氛圍，對(duì)整個(gè)護(hù)理過程也是有益的。

4．6 意識(shí)決定行為，增強(qiáng)醫(yī)院感染及職業(yè)防護(hù)意識(shí)，提高防護(hù)能力，才能減少職業(yè)暴露，控制醫(yī)院感染。有學(xué)者建議，應(yīng)在護(hù)理學(xué)教育中導(dǎo)入普及性預(yù)防的概念及相關(guān)實(shí)踐課程［8］。加強(qiáng)保護(hù)病人的職業(yè)道德教育和自我保護(hù)教育［9］，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行，將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念灌輸?shù)骄唧w的醫(yī)療護(hù)理操作中［10］，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的依從性［11］，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)關(guān)鍵在于安全意識(shí)的培養(yǎng)［12］，嚴(yán)格消毒隔離及醫(yī)療廢物管理，采取多重措施提高暴露者的報(bào)告依從性［13］，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露報(bào)告制度［14］。發(fā)生職業(yè)暴露后需及時(shí)上報(bào)，正確處理，按期監(jiān)測隨訪，如此可明顯以降低職業(yè)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，能有效預(yù)防HIV感染［15］。醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，需要安全的職業(yè)環(huán)境［16］，預(yù)防艾滋病醫(yī)院感染。

4．7 護(hù)理人員職業(yè)暴露的防護(hù)

4．7．1 實(shí)施護(hù)理時(shí)護(hù)士需穿隔離衣，戴一次性手套。因?yàn)槭质墙佑|HIV感染的第一屏障。護(hù)理病人之后及護(hù)理另一個(gè)病人之間必須洗手。

4．7．2 護(hù)士操作前應(yīng)向病人做好解釋，取得合作，對(duì)不合作的病人或污染危險(xiǎn)性較大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的二人配合，操作盡可能集中安排，并嚴(yán)格按照規(guī)范操作程序進(jìn)行。

4．7．3 進(jìn)行侵入性治療及護(hù)理操作時(shí)，如手術(shù)、穿刺、注射等，注意使用銳利針具不要誤傷自己。使用注射器時(shí)，要保證針頭安牢在針頭上，采血后不要將注射器針套回套。有條件的單位最好使用真空采血管及相應(yīng)的蝶形針具等，以保護(hù)抽血者不直接接觸血液標(biāo)本。用過的利器必須放到特殊的容器中。

4．7．4 手套被血液或體液污染，則必須及時(shí)更換手套或洗凈手套，防止通過污染的手套將病毒傳給其他病人。

4．7．5 用過的針具應(yīng)置于堅(jiān)硬的塑料容器內(nèi)，統(tǒng)一消毒毀形處理。

4．7．6 職業(yè)暴露后HIV監(jiān)測和隨訪。HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷。

除檢測HIV外，為了及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康情況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對(duì)暴露者的身體狀況進(jìn)行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確的估計(jì)感染的可能性，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案。另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥等，應(yīng)給與相應(yīng)的治療。隨訪對(duì)于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。

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