劉莎 郗昕

我國(guó)聽力損失兒童數(shù)量眾多，調(diào)查資料顯示先天性極重度聽力障礙患兒發(fā)病率約為1‰ ～1.36‰，每年新增約2萬余名極重度先天性聽力障礙患兒。隨著各種人工聽覺技術(shù)的蓬勃發(fā)展，國(guó)家對(duì)聽障兒童康復(fù)的救助力度不斷增強(qiáng)，尤其是十二五計(jì)劃《殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案》的發(fā)布［1］，使得更多聽障兒童可以免費(fèi)獲得人工耳蝸及助聽器的救助。隨之而來的問題是，如何有效地測(cè)查聽障兒童的言語(yǔ)感知與交流能力的發(fā)展，目前中文兒童言語(yǔ)測(cè)聽尚未在臨床普及，康復(fù)成效的評(píng)估工具有待完善，這些都成為制約此項(xiàng)工作開展的薄弱環(huán)節(jié)，需要盡快建立我國(guó)聽障兒童的聽覺、言語(yǔ)、語(yǔ)言能力的評(píng)估體系，為臨床和科研提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)，為政府決策提供堅(jiān)實(shí)的學(xué)術(shù)依據(jù)。

1 兒童言語(yǔ)測(cè)試材料應(yīng)用發(fā)展趨勢(shì)

目前我國(guó)對(duì)兒童言語(yǔ)測(cè)聽需求的迫切性集中體現(xiàn)于對(duì)人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）兒童聽覺言語(yǔ)能力的評(píng)估。

一般而言，評(píng)估CI兒童不同成長(zhǎng)階段的聽覺言語(yǔ)能力必須使用一組與各年齡段兒童言語(yǔ)水平相當(dāng)?shù)臏y(cè)試材料，以及與兒童認(rèn)知行為能力相適應(yīng)的測(cè)試方法。國(guó)際上在CI兒童效果評(píng)估領(lǐng)域，已經(jīng)逐步建立起一套與聽力正常兒童發(fā)育相對(duì)照的全面評(píng)估體系，以了解CI兒童在聽覺感知、言語(yǔ)識(shí)別、語(yǔ)言發(fā)展、認(rèn)知行為、心理表現(xiàn)的全過程，其中言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估是最基本的測(cè)試項(xiàng)目。在正規(guī)的言語(yǔ)感知評(píng)估中需要一種結(jié)構(gòu)式的測(cè)試程序（或稱層級(jí)式測(cè)試）和方法［2，3］，使整個(gè)評(píng)估工作盡可能在同一言語(yǔ)評(píng)估規(guī)則的約束下進(jìn)行，為CI兒童和聽力正常兒童的言語(yǔ)感知、口語(yǔ)發(fā)展的過程提供各發(fā)育階段的有效證據(jù)。

層級(jí)式評(píng)估程序可反映CI兒童與自然年齡及聽力年齡相關(guān)的言語(yǔ)識(shí)別能力發(fā)育過程以及追隨正常兒童的發(fā)育軌跡，它需求多種和多層次的經(jīng)過信度、效度驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化兒童言語(yǔ)測(cè)試材料。目前國(guó)際上較為大規(guī)模、多中心使用的層級(jí)式評(píng)估方案是由美國(guó)多家研究機(jī)構(gòu)和大學(xué)聯(lián)合開展的“人工耳蝸植入后兒童發(fā)展研究”（the childhood development after cochlear implantation，CDaCI）［3］，其方案基于英語(yǔ)國(guó)家臨床上已經(jīng)普遍使用的兒童言語(yǔ)測(cè)試材料和方法組合而成，并做進(jìn)一步的臨床研究，以評(píng)估兒童不同階段的聽覺言語(yǔ)發(fā)育水平。類似的兒童言語(yǔ)層級(jí)測(cè)試組合還有美國(guó)中央聾病研究院（Central Institute for the Deaf，CID）的CID 測(cè)試組合法、印地安那大學(xué)（Indiana University School of Medicine，IU）的IU 組合測(cè)試法［4］等。

2 國(guó)外兒童言語(yǔ)測(cè)試材料

兒童聽覺言語(yǔ)感知的發(fā)展需經(jīng)歷語(yǔ)音、詞匯、語(yǔ)法、語(yǔ)義及語(yǔ)用能力綜合發(fā)展的過程，單一言語(yǔ)測(cè)試材料對(duì)兒童言語(yǔ)能力評(píng)估是有偏頗的，因此產(chǎn)生了多種針對(duì)不同評(píng)估目的的測(cè)試材料。

對(duì)于尚處于語(yǔ)音發(fā)聲準(zhǔn)備階段的兒童，通常采用家長(zhǎng)問卷的方式對(duì)其在自然環(huán)境下的聆聽能力進(jìn)行評(píng)估，常用的評(píng)估問卷有Robbins等［5］在1991和2000年先后編制的聽覺意義整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）和嬰幼兒聽覺意義整合量表（infant－toddler meaningful auditory integration scale，IT－MAIS）等。對(duì)于已經(jīng)具備一定聽覺察覺能力的兒童（或嬰幼兒），常采用1981年Ling等［6］編制的LING＇S五音測(cè)試評(píng)估其對(duì)具有不同頻率特征音素的察覺能力，該方法簡(jiǎn)便易行，非常適合對(duì)聽覺放大裝置和兒童聽覺察覺能力進(jìn)行篩查性評(píng)估。

對(duì)于具備初步言語(yǔ)辨別能力但尚不具備言語(yǔ)表達(dá)能力兒童，常采用封閉式測(cè)試，測(cè)試時(shí)為兒童提供一定數(shù)量的圖片選項(xiàng)供其從中挑選答案。常用的封閉式評(píng)估素材有1979年Ross等［7］編制的聽詞識(shí)圖測(cè)試（word intelligibility by picture identification，WIPI），1980年Elliott等［8］編制的西北大學(xué)兒童言語(yǔ)測(cè)試材料（northwestern university－children’s perception of speech，NU－CHIPS）以及1990 年Moog等［9］編制的早期言語(yǔ)感知能力測(cè)試（early speech perception，ESP）。

對(duì)于具備了言語(yǔ)表達(dá)能力的兒童的言語(yǔ)識(shí)別評(píng)估，不必再借助于圖片等“多選一”測(cè)試形式，而是要求兒童直接復(fù)述所聽到的內(nèi)容，稱為開放式測(cè)試。開放式測(cè)試因其沒有事先圈定的選項(xiàng)，對(duì)兒童言語(yǔ)、語(yǔ)言和配合能力的要求有所增加。常用的評(píng)估材料包括1949年Haskins等編制的音位平衡幼兒詞表（phonemic balanced kindergarten list，PBK）和1979年Bench等［10］編制的BKB 句表。BKB 更接近自然的談話狀態(tài)，更能準(zhǔn)確反映兒童日常生活中的言語(yǔ)能力。1995年Kirk等［11］以全新的言語(yǔ)識(shí)別理論框架所開發(fā)的英語(yǔ)兒童詞匯相鄰測(cè)試詞表（lexical neighborhood test，LNT）也已廣泛應(yīng)用于人工耳蝸植入兒童的言語(yǔ)分辨力測(cè)試，此理論涉及聽覺中樞在言語(yǔ)信號(hào)處理過程中更為復(fù)雜的聽覺記憶、鄰域激活和選擇的過程，評(píng)估結(jié)果可以揭示更為復(fù)雜的涉及認(rèn)知和語(yǔ)言能力層次的言語(yǔ)聽辨機(jī)制問題。

整體而言，國(guó)外兒童言語(yǔ)測(cè)聽工作和言語(yǔ)測(cè)試材料研發(fā)開展較早，并根據(jù)心理測(cè)量原則建立了可靠的信度、效度指標(biāo)，目前已經(jīng)形成了層級(jí)化的評(píng)價(jià)體系。

3 國(guó)內(nèi)兒童言語(yǔ)測(cè)試材料

相比之下，國(guó)內(nèi)兒童言語(yǔ)測(cè)聽工作起步較晚，特別是已完成了信度、效度研究的評(píng)測(cè)工具有限，兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的研發(fā)仍需規(guī)范和整合。人工聽覺輔助設(shè)備在國(guó)內(nèi)的蓬勃應(yīng)用，在一定程度上推動(dòng)了中文兒童言語(yǔ)測(cè)聽工作的開展并已取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。早在1993年中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心孫喜斌研發(fā)的聾兒聽覺言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估詞表［12～15］是目前聾兒康復(fù)系統(tǒng)中使用較多的封閉式測(cè)試材料，常用于聽障兒童的聽力訓(xùn)練及語(yǔ)音異常評(píng)估及矯治方案的制定。

近年來，我國(guó)聽力學(xué)工作者依據(jù)英語(yǔ)言語(yǔ)測(cè)試材料的開發(fā)編制原則，編制了一系列適用于我國(guó)兒童的漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化聽覺言語(yǔ)評(píng)估測(cè)試材料，并逐漸應(yīng)用于臨床。對(duì)于尚處于語(yǔ)前發(fā)聲階段的CI兒童，可使用中文版的家長(zhǎng)問卷，如郗昕等［16］、陳雪清等［17～19］基于英文版IT－MAIS／MAIS翻譯的中文版問卷。鄭蕓等［20］通過此問卷追蹤正常聽力嬰幼兒的發(fā)聲以及對(duì)聲音的察覺和理解能力，顯示了中文版IT－MAIS／MAIS問卷與德語(yǔ)、英語(yǔ)等語(yǔ)言版本問卷的一致性。我國(guó)學(xué)者依據(jù)言語(yǔ)測(cè)聽理論框架，針對(duì)不同的測(cè)試目的，結(jié)合中文普通話的語(yǔ)音學(xué)特點(diǎn)，開發(fā)出若干適合不同發(fā)育階段兒童的測(cè)試材料，如：鄭蕓等編制的幼兒早期普通話言語(yǔ)分辨力測(cè)試（Mandarin early speech perception test，MESP）［21，22］、普通話兒童言語(yǔ)可懂度測(cè)試（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）［23，24］等封閉式言語(yǔ)測(cè)試材料；而在開放式言語(yǔ)測(cè)聽材料中，則有劉莎等編制的開放式漢語(yǔ)普通話版兒童詞匯相鄰性詞表［25～28］（standard－Chinese lexical neighborhood tests，M－LNT）、郗昕等編制的安靜及噪聲下普通話BKB語(yǔ)句測(cè)試［29，30］（Mandarin BKB sentences in noise test，MBKB－SIN）、劉莎等與香港大學(xué)合作編制的普通話兒童版HINT 測(cè)試句表（Mandarin hearing in noise test－children，MHINT－C）［31，32］等。

4 兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的標(biāo)準(zhǔn)化

一種理想的兒童言語(yǔ)測(cè)試材料應(yīng)該能真實(shí)反映兒童實(shí)際生活中的言語(yǔ)感知能力（體現(xiàn)測(cè)試材料的效度），且測(cè)試結(jié)果穩(wěn)定可靠（體現(xiàn)測(cè)試材料的信度）。因此，新近開發(fā)的中文兒童言語(yǔ)測(cè)聽工具也必須經(jīng)過信度、效度等指標(biāo)的驗(yàn)證性研究。

言語(yǔ)感知是一個(gè)抽象概念，需要通過言語(yǔ)測(cè)試的結(jié)果進(jìn)行客觀精確的反映［33］。由于兒童聽覺、言語(yǔ)、認(rèn)知等發(fā)育的特殊性，開展兒童言語(yǔ)測(cè)聽要考慮到一系列影響言語(yǔ)感知能力測(cè)試結(jié)果及測(cè)試的可行性、可靠性等相關(guān)因素。影響言語(yǔ)測(cè)試的內(nèi)部因素包括兒童參與測(cè)試的能力、詞匯量及言語(yǔ)層級(jí)水平的動(dòng)態(tài)發(fā)展、自然年齡、聽力年齡等因素；外部因素包括言語(yǔ)測(cè)試材料測(cè)試項(xiàng)的選擇、反應(yīng)方式的設(shè)計(jì)、強(qiáng)化技術(shù)的應(yīng)用、測(cè)試中固有記憶存儲(chǔ)的減少和消減、測(cè)試材料標(biāo)準(zhǔn)化等［4］。在選擇特定評(píng)估方案或?qū)y(cè)試結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)，上述兩類因素均應(yīng)考慮在內(nèi)。

4.1 兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的效度 所用的言語(yǔ)測(cè)聽材料能否真實(shí)地反映患兒在實(shí)際生活中的言語(yǔ)感知能力，當(dāng)尚未建立公認(rèn)的效度較高的言語(yǔ)測(cè)試材料時(shí)，需綜合考慮測(cè)試項(xiàng)的熟悉度、測(cè)試方案的設(shè)計(jì)、給聲強(qiáng)度等因素，以保證測(cè)試材料對(duì)言語(yǔ)識(shí)別能力的鑒別結(jié)果符合大眾或?qū)＜覍?duì)受試者能力的共識(shí)。在兒童的言語(yǔ)測(cè)試材料建立中，由于兒童詞匯量少、合作性差，存在較大難度。為了提高兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的效度，首先要確保所選測(cè)試項(xiàng)的熟悉度，如：英文封閉式的聽詞識(shí)圖測(cè)試（WIPI）材料的建立，通過采用從兒童讀物選詞，再由經(jīng)驗(yàn)豐富的幼師對(duì)選詞進(jìn)行問卷打分的方式保證了測(cè)試項(xiàng)的熟悉度；再如：英文開放式的詞匯相鄰性測(cè)試詞表（LNT）選詞于兒童口語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)展數(shù)據(jù)庫(kù)中3～5歲年齡段兒童的詞匯，再根據(jù)詞匯出現(xiàn)頻率和詞匯鄰域數(shù)量組成了難易程度不同的詞表；英文開放式的BKB句表測(cè)試材料則直接選詞于8～15歲聽力損失兒童描述圖畫及場(chǎng)景時(shí)的言語(yǔ)產(chǎn)出樣本。由于以上三種英文的兒童言語(yǔ)測(cè)試詞表都具備良好的有效性，入選在近年推崇的層級(jí)式言語(yǔ)測(cè)試組合方案［3，4］，同時(shí)此層級(jí)式的言語(yǔ)測(cè)試組合方案的執(zhí)行也可以進(jìn)一步驗(yàn)證兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的有效性。

4.2 兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的信度 言語(yǔ)測(cè)試材料的可靠性，即信度，反映了多張?jiān)~表評(píng)估同一受試者言語(yǔ)能力的一致性和同一詞表多次用于同一受試者言語(yǔ)能力評(píng)估的穩(wěn)定性，稱為復(fù)本信度和復(fù)測(cè)信度。復(fù)本信度類似于高考等重大考試時(shí)的A、B考卷，需要保證結(jié)果之間具有同等的一致性；復(fù)測(cè)信度需保證不同測(cè)試階段結(jié)果的穩(wěn)定性。

兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的復(fù)本信度，即等價(jià)性，可以通過比較多張?jiān)~表間的言語(yǔ)識(shí)別閾或某一固定強(qiáng)度下的言語(yǔ)識(shí)別率來進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于言語(yǔ)能力較低、配合性較差的兒童，通?？梢酝ㄟ^獲得固定強(qiáng)度下的言語(yǔ)識(shí)別率建立詞表的可靠性。在英文的NUCHIPS兒童言語(yǔ)詞表這一閉項(xiàng)式材料的標(biāo)準(zhǔn)化工作中，通過分別獲得聽力正常兒童6dB SL 和聽力損失兒童12dB SL強(qiáng)度下的言語(yǔ)識(shí)別率，證明了多張?jiān)~表間的等價(jià)性。

針對(duì)當(dāng)兒童的言語(yǔ)感知能力進(jìn)一步提高且認(rèn)知能力較好的兒童言語(yǔ)測(cè)試材料，還可通過獲得不同強(qiáng)度下的識(shí)別率，建立強(qiáng)度－識(shí)別率曲線，得到不同詞表的言語(yǔ)識(shí)別閾及斜率，進(jìn)一步全面驗(yàn)證測(cè)試材料的信度。例如：在英文BKB 句表的標(biāo)準(zhǔn)化工作中，通過11～13歲聽力損失的兒童建立了各詞表的強(qiáng)度－識(shí)別率曲線，證明了多張表間得分的穩(wěn)定性。

可通過獲得受試兒童在某一段時(shí)間內(nèi)相同條件下兩次言語(yǔ)識(shí)別率的相關(guān)性，建立起兒童言語(yǔ)測(cè)試材料的復(fù)測(cè)信度，如通過獲得聽力損失兒童15天內(nèi)的兩次相同條件下的言語(yǔ)識(shí)別率證明了英文LNT詞表［34］可靠的復(fù)測(cè)信度。

5 展望

隨著我國(guó)聽力學(xué)事業(yè)的發(fā)展，已逐漸發(fā)展并規(guī)范了部分兒童言語(yǔ)測(cè)試材料。建立一套適合我國(guó)聽障兒童的言語(yǔ)測(cè)試組合材料，同時(shí)追蹤正常兒童基線數(shù)據(jù)，觀察聽障兒童追隨正常兒童言語(yǔ)發(fā)展的軌跡，不僅能檢測(cè)不同時(shí)期聽障兒童言語(yǔ)發(fā)展水平，還能促進(jìn)助聽裝置及干預(yù)效果的進(jìn)步。同時(shí)，為了便于普及規(guī)范的言語(yǔ)測(cè)聽技術(shù)方法，郗昕等［35］研制開發(fā)出了計(jì)算機(jī)輔助的中文言語(yǔ)測(cè)聽平臺(tái)，如果運(yùn)用數(shù)字化信息技術(shù)，進(jìn)一步整合不同層級(jí)的兒童言語(yǔ)測(cè)試工具于此系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)更簡(jiǎn)易的人機(jī)交互式的操作界面，并允許后續(xù)言語(yǔ)測(cè)聽材料的延展、加載和使用，能滿足和成為各類小兒言語(yǔ)測(cè)試評(píng)估的公共平臺(tái)，將會(huì)加快臨床兒童言語(yǔ)測(cè)聽技術(shù)的普及。

1 中國(guó)殘聯(lián)辦公廳、財(cái)政部辦公廳印發(fā)《殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案》（殘聯(lián)廳發(fā)［2011］25）.

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